An die __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Antrag um Bewilligung nach § 90 StVO 1960 von Arbeiten auf oder neben der Straße Autobahn / Schnellstraße *) ______________, Fahrbahn 1: RFB / Rampe *) _____________________ von Str.-km _________ bis Str.-km _________, Fahrbahn 2: RFB / Rampe *) _____________________ von Str.-km _________ bis Str.-km _________. 1. Antragsteller(in): Firma/ARGE/Person: Adresse: Tel.Nr.: Email (zur Bescheid-Zustellung): Fax: Verantwortliche Person des Bauführers im Sinne § 90 StVO 1960, welche ständig (auch in der arbeitsfreien Zeit) erreichbar ist, um Probleme bei der Absicherung sofort beheben zu können: Name: Tel.Nr.: Stellvertretung: Tel.Nr.: 2. Dauer der Arbeiten: Datum von ______________ bis _____________, Uhrzeit von _____________ bis _____________ 3. Tagesbaustelle oder Dauerbaustelle 4. Abmessungen: Fahrbahn 1 Fahrbahn 2 Länge der gesamten Baustelle: m m Länge jeweiliger Arbeitsbereich: m m Während der Arbeitszeit Minimale Restbreite der Fahrbahn: m m Außerhalb der Arbeitszeit m 5. Rampen, Parkplätze und dgl. im Arbeitsbereich beeinträchtigt: m nein ja Seite 1 von 2 *) Nichtzutreffendes streichen  Zutreffendes ankreuzen 6. Genaue Beschreibung der Arbeiten/Behinderungen/Bauphasen/Verkehrskonzepte: Wenn Raum nicht ausreicht, bitte Beiblatt anhängen 7. Anhaltung des Verkehrs erforderlich: nein ja, für der Dauer von: ____________ min 8. Gesamtsperre erforderlich: Wenn ja: Grund: nein ja Dauer: (Datum von - bis, Uhrzeit von – bis) Verlauf der Umleitungsstrecke(n): Wenn Raum nicht ausreicht, bitte Beiblatt anhängen 9. Planbeilagen (Luftbild, Plan, Verkehrskonzept, RVS-Blatt, Umleitungsstrecke): 10.Sonstiges: __________________________, am ___________ Rechtsgültige Fertigung: ______________________________________________________________ Seite 2 von 2 *) Nichtzutreffendes streichen  Zutreffendes ankreuzen