コピーしてお使いください Ｎo. まとめ番号 宿泊施設利用補助金請求書 平成 公益社団法人墨田区勤労者福祉サービスセンター理事長 請求金額 （会員）２，０００円× （家族） ５００円× 会 員 番 号 年 月 日 年 月 日 様 名分 名分 ＝ ￥ 会員氏名 自 宅 住 所 〒 電話 勤 務 先 名 宿泊施設名 宿 泊 者 数 宿泊年月日 人（補助１人２,０００円） 家族 会員 補助対象者氏名（登録の同居家族に限る） 受領を委任する場合 座 本人受領の場合 窓 口 受 領 の 場 合 口 の 人（補助１人５００円） 補助対象者氏名（登録の同居家族に限る） 会員との関係 領 収 会員との関係 書 ￥ 上記補助金を領収しました。 平成 年 月 日 振 ㊞ 領収者氏名 委 任 状 私は上記補助金の受領を に委任します。 平成 年 月 日 ㊞ 請求者氏名 込 領 収 書 ￥ 上記補助金を領収しました。 平成 年 月 日 領収者氏名 依 頼 ㊞ 書 上記補助金を下記の口座に振り込んでください。 ㊞ 請求者氏名 振 込 平成 銀行・信用金庫 信用組合 金融機関名 場 合 口座番号 ゆ う ち ょ 銀行 本店 支店 本･支店名 店 名 （3桁の数字） 普通 フ リ ガ ナ 当座 口座名義人 ※請求者以外の方が補助金を請求・受領する場合は、委任状欄に記入して下さい。 ※必要書類を添付して下さい。 局 長 次 長 担 当 入 力 振 込
© Copyright 2024 ExpyDoc
