平成２８年
月
日
戸塚地区協議会の登録について下記のとおり申し込みます。
（※平成２８年度～平成２９年度）
ふ り が な
氏
名
住
所
電話・FAX
〒
電話（
）
ＦＡＸ（
）
＊E-mail
＊職
業
＊所属団体
地区協議会
委員経験
＊役職等
第
期委員
希望される
分科会
１．取り組みたい「地域の課題」についてお書きください。
＊印以外は必ずご記入ください。なお、取得した個人情報は本人の承諾がある
ときを除き、戸塚地区協議会以外に利用し、又は第三者に提供し、若しくは
使用させることはありません。
＊戸塚地域センター管理運営委員会との兼任が可能です。