代 理 人 選 任 届
（あて先）小矢部市長
代理人
住所
氏名
私は上記のものを代理人に選任し、（身分証明書・独身証明書）
申請に関する権限を委任しましたのでお届けします。
年
通の
月
日
委任者
住所
本籍
氏名
富山県小矢部市
㊞
※委任者（依頼される方が）自署してください。

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