承 諾 書 高齢者火災安全システム機器を設置するため、下記のとおり建物の一部使用を承諾します。 平成 住宅の所有者・管理者 住 所 氏 名 電 話 年 月 印 ○ 記 １ 使用を承諾する世帯 ２ 当該住宅の所在地 ３ 設置機器（該当する□にレを付けてください） 墨田区 □ 火災警報器 □ 自動消火装置 □ ガス安全システム □ 専用通報機 ※ 取り付けは、墨田区の指定する業者が行います。 「電磁調理器」の申請には、承諾書は不要です。 日
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