活 動 報 告 書 平成 年 月 日 公益社団法人成年後見センター・リーガルサポート 御中 氏 名 印 私は，現在，過疎地域交通費助成要綱に基づく交通費の助成を請求するにあたり，その活動 状況を報告します。 １ ２ 訪問日及び交通費の額（自家用車の場合，走行距離１ｋｍあたり２５円の計算による） ① 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ② 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ③ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ④ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑤ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑥ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑦ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑧ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑨ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑩ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑪ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 ⑫ 年 月 日 電車 バス 船舶 自家用車 交通費 円 特記事項
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