参加申し込み FAX

第 10 回
薬師山病院オープンホスピス（医療従事者対象）
参加申し込み
フリガナ
氏名
所属
FAX：075-495-1189
職種
5/9（月）締め切り
連絡先
参加証送信先 FAX
電話
（勤務先・自宅）（勤務先・自宅）
参加証送信先 FAX
電話
（勤務先・自宅）（勤務先・自宅）
来院手段
□自家用車（運転） □参加
□自家用車（同乗）
□その他
□不参加
□自家用車（運転） □参加
□自家用車（同乗）
□その他
参加証送信先 FAX
電話
（勤務先・自宅）（勤務先・自宅）
□不参加
□自家用車（運転） □参加
□自家用車（同乗）
□その他
※質問事項や、意見交換会で話し合いたい内容がございましたらご記入ください。
意見交換会
□不参加

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