市川市一般競争入札参加申請書 平成 年 月 日 市川市長 申請者 住所 商号又は名称 代表者 印 担当者氏名： 電話番号 ： FAX 番号 ： ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ： １．件名 ２．施行実績 次のア、イ、ウ及びエいずれかの実績について、記載してください。 ただし、過去３年間の履行実績に限ります。 ア 千葉県内の地方公共団体が行った地域福祉計画のアンケート調査業務契約の 履行実績。 イ 千葉県内の地方公共団体が行った地域福祉計画の策定業務契約の履行実績。 ウ 千葉県内の地方公共団体が行った高齢者福祉計画・介護保険事業計画のアン ケート調査業務契約の履行実績。 エ 千葉県内の地方公共団体が行った高齢者福祉計画・介護保険事業計画の策定 業務契約の履行実績。 (1)業務委託名 (2)施行場所 (3)施行期間 自 平成 年 月 日 至 平成 (4)発注者 (5)請負金額 (6)施行概要 ◎申請に必要な書類（番号順に綴ってください） １ 誓約書（指定用紙） ２ 施行実績を証する書類の写し（契約書の該当部分、仕様書等） 年 月 日
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