（参考様式 34） 委 任 状（特別児童扶養手当用） 代理人（たのまれた人） 住 所 氏 名 私は、上記の者を代理人と定め、特別児童扶養手当の □ 認定請求 □ 額改定請求 □ 所得状況届 に関することを委任いたします。 （宛先）札幌市長 平成 本 年 月 日 人（たのむ人） 住 所 氏 名 押 印 欄 （参考様式 34） 記載例 委 任 状（特別児童扶養手当用） 代理人（たのまれた人） 住 所 氏 名 札幌市○○区○○１条１丁目１番１－２０１号 札 幌 花 子 私は、上記の者を代理人と定め、特別児童扶養手当の ☑ 認定請求 □ 額改定請求 □ 所得状況届 に関することを委任いたします。 （宛先）札幌市長 平成２８年 本 ○月 ○日 人（たのむ人） 住 所 氏 名 札幌市○○区○○１条１丁目１番１－２０１号 押 札 幌 太 郎 印 欄
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