別紙 11
独立行政法人医薬品医療機器総合機構
安全第一部情報管理課
接続確認テスト結果報告書
企業情報
企業名（企業略名）
担当者氏名
Tel
FAX
代表メールアドレス
接続確認テスト結果
テスト実施日
テスト目的
テスト結果
年
月
日
EDI ツール（AS1）
・EDI ツール（AS2）
・証明書切替え
□
接続テストは成功した。
□
接続テストは失敗した。
本番用副作用等報告用
メールアドレス
本番用 URL
PMDA 連絡用（PMDA より連絡する際に使用するので記載しないこと）
本番用副作用等報告用メールアドレス
本番用 URL

暫定コード登録票（医療用・要指導/一般用※1）

医薬品副作用等報告用コード申請票 - Pmda 独立行政法人 医薬品医療