様式第６号（第６条関係） 大郷町空き家バンク利用希望者登録申込書（記入例） 平成２８年４月○○日 赤間 正幸 殿 申込者氏名 役 場 一 郎 役場 大郷町長 印 大郷町空き家バンク設置要綱第６条第１項の規定に基づき、次のとおり登録を申込み ます。 利 用 希 望 者 氏 名 役場 一郎 年 住 所 宮城県黒川郡大郷町中村字屋鋪６５－２ 電話番号 ０２２－３５９－×××× E -mail yakuba@××××.jp 携帯番号 齢 ４０歳 ０９０－××××－×××× 希望する地域を選択 してください。 位 置 売買又は 賃借の別 希 望 条 件 等 ・大郷町全域 ・大谷東部地区 ・大谷西部地区 ・粕川地区 ・大松沢地区 希望する方に○印をしてく ・売 買 （土地建物総額で ３００ 万円程度） ださい。売買でも賃貸でも構 立地環境 条 件 ・賃 借 （家賃 ３０，０００ 円／月程度） わない場合は両方に希望額 集落中心部や山沿い、小中学校までの距離、 を記入してください。 家庭菜園や駐車場台数などによる面積、ペット飼育等 の希望する条件があれば記入してください。 部 屋 数 和室 同居構成 申 込 み 理 由 そ の 他 ６帖× ３部屋 ／ 洋室 １０帖× １部屋 氏名 役場 花子 続柄 妻 年齢 ３８歳 氏名 役場 太郎 続柄 子 年齢 １２歳 氏名 役場 花 続柄 子 年齢 ９歳 氏名 続柄 年齢 大郷町に住みたい理由や大郷町でやりたいことを記入してくださ い。（田舎暮らし、お店を開きたい、農業をしてみたいなど） 連絡可能な時間帯や居住希望時期等で特に伝えておきたいことがあ れば記入してください。 （注）・運転免許証等の身分証の写しを添付してください。 ・大郷町大郷町個人情報保護条例（平成 14 年大郷町条例第 35 号）の規定に基づき、申込み された個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。
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