（ 大さん橋ホール ・ CIQプラザ ）ほか施設利用申込書 承認印 横浜港振興協会・神奈川新聞社・ハリマビステム共同事業体 御中 大さん橋ホール（またはCIQプラザ他）の利用を次のとおり申請します。 利用にあたっては利用規則に定める条件を遵守いたします。 平成 年 月 日 １） 申込者 最終的な支払い責任者は申込者とさせていただきます。 フリガナ 法人名・団体名 印 フリガナ 代 表 者 部署・役職 氏 名 担 当 者 部署・役職 氏 名 印 フリガナ 住 所 ＴＥＬ （ ） － 〒 － ＦＡＸ （ ） － e-mail ２） 主催者 申込者と同一の場合は記入の必要はありません。 フリガナ 法人名・団体名 印 フリガナ 担 当 者 住 所 部署・役職 氏 名 ＴＥＬ （ ） － 〒 － ＦＡＸ （ ） － e-mail ３） 代理店等 必要な場合はご記入ください。 フリガナ 氏名 法人名・団体名 住 所 ＴＥＬ （ ） － 〒 － ＦＡＸ （ ） － e-mail 利用施設 □ 大さん橋ホール □ CIQプラザ □出入国ロビー □ 屋上広場 □ 屋上 □ その他 （ ） 利用目的 □ 展示販売 □ 式典・大会 □会議・講演会 □ イベント □ パーティー □ その他 （ ） 催事名称 催事内容 利用期間 年 月 日 （ ） ～ 年 月 日 （ ） 合計 日 開催期間 年 月 日 （ ） ～ 年 月 日 （ ） 合計 日 月 日 / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) 利用時間 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 本番時間 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 参加者数 1日の参加予定数 名 ・ 延べ 名 参加対象者 □ 関係者のみ □ 招待客のみ □ 事前申込の一般公開 □ 一般公開 □ その他 （ ） 入場料 □ 有 ＶＩＰ来場予定 □ 有 VIP名 ： □ 無 情報公表 □ 可 URＬ ： □ 不可 物品販売 □ 有 ケータリング □ 有 業者名 ： □ 無 臨時電話設置 □ 有 * 工事費等有料 □ 無 持ち込み機材 □ 有 * 電気容量確認のため機材リストの提出をお願いします。 □ 無 大型車両搬入 □ 有 * ふ頭乗入れ申請書の提出をお願いします。 □ 無 その他の 利用会場 【 当日販売 有 （\ ） ・ 無 】 \ □ 無 □ 無 □ 出入国ロビー （ ㎡） □ Ｃ I Q プラザ （ ㎡） □ 屋上広場 （ ㎡） 当施設を利用するにあたり、当施設が定めた暴力団等反社会的勢力でないことを表明・確約し、暴力団等反社会的勢力 の排除に関わる規定に同意いたします。 平成 年 月 日 ㊞ 署名 以下施設側記入欄 項 平日 目 利 用 料 金 （消費税込） 本番日 ＠40万円 ｘ 日 円 土日祝 本番日 ＠50万円 ｘ 日 円 利用確定日 年 月 日 期 限 金 額 予約金 年 月 日 ￥ 予約残金 年 月 日 ￥ 円 円 円 事 務 連 絡 欄 円 円 合 計 金 額 統括責任者 円 決 裁 欄 事業・広報責任者 ホールリーダー 上記のとおり施設利用の承認をいたします。 平成 担当者 入金 登録 年 月 日 横浜港大さん橋国際客船ターミナル指定管理者 横浜港振興協会・神奈川新聞社・ハリマビステム共同事業体 〒231-0002 横浜市中区海岸通1-1-4 電話：045-211-2307 FAX：045-211-2309
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