申込年月日 年 月 日 ※会員№ 総合型クラブ有田川入会申込書 ※個人情報は、クラブ運営に関する事務連絡にのみ利用致します。 団体または法人の場合は担当者の方のお名前をご記入ください。 ふりがな 性別 生年月日 お名前 男・女 T・S・H 年 月 日 年齢 歳 〒 － ご住所 連絡先 自宅電話 FAX番号 携帯電話 メールアドレス（必須） （※パソコンからのメールを受信できるようにしてください） ※下記の該当する□に☑をお願いします。 種 別 年 会 費 □ サークル会員 □ ボランティア会員 □ 賛助会員 ５，０００円 （半期 ３，０００円） ０円 □個人 / □団体 （ ）口 円 サークル会員・・・当クラブの目的に賛同し、提供するサービスを利用することができる個人及び団体 （※１世帯３名以上は全期１３，０００円 半期８，０００円） ボランティア会員・・・当クラブの目的に賛同し、ボランティアとして各種活動に協力していただける個人 賛助会員・・・当クラブの目的に賛同し、賛助するために入会した個人または団体 （※個人１口５，０００円/企業１口１０，０００円から） スポーツ安全保険料（傷害保険） □不要 □中学生以下（800円） □高校生以上（1,850円） 誓 約 書 私は「総合型クラブ有田川」（以下：甲）の入会にあたり、甲の活動に賛同し、甲が開催する事業に参加しても 支障のない健康状態であり、参加中も自己の責任において十分注意して活動し、無理な運動はいたしません。 万が一事故があった場合、スポーツ安全保険（自己で加入している保険がある場合はその保険）の適用範囲内での 対応とし、甲及びすべての関係者に一切の責を負わせません。 また、甲への入会にあたり、広報目的（広報誌やホームページ）に限り、入会者の肖像権及び大会記録等を甲が使用する ことを承認し、以上のことを誓約し入会を申込みます。 平成 年 月 日 氏名 ㊞ 保護者氏名 （未成年者のみ） ㊞ お申し込みは、"総合型クラブ有田川事務局"（有田川町役場社会教育課）まで 入会者は、入会申込書・各会費・スポーツ安全保険料(傷害保険料)を添えて事務局まで提出して下さい。 連絡先 有田川町役場社会育課 ： 0737-52-2111/ メール [email protected]
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