寄 附 申 込 書 申込日：平成 年 月 日 公益財団法人庭野平和財団 理事長 庭野 浩士 様 金額 金 円 上記の金額の寄附を申し込みます。 （ふりがな） 氏 名(または法人名及び代表者名): 住 所：〒 印 電話番号： ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： ◎ 寄附金の使途（いずれかの □ にレ印を付けてください。 ） １．指定寄附金 （１）平和のための活動と研究の推進········□ （２）庭野平和賞の贈呈····················□ （３）平和のための活動と研究への助成 ······□ ２．一般寄附金 ·····························□ ◎ 寄附のご入金方法 １．銀行振込の場合 …… どちらかに○印をつけてください。 金融機関名 ○をつける 口座番号 三井住友銀行 新宿西口支店 普通預金：9765022 ゆうちょ銀行 振替口座 記号番号：10140-2133161 ２．現金の場合 …… ２．に○印を付けてください。 ◎ 寄附のご入金予定日：平成 年 月 日 以 上
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