債 権 者 一 覧 表 債 権 者 名 番 号 取引期間 原 因 現 在 額 債権者の取引先住所又は所在地 （最初の借入から 最後の借入まで） 備 考 使 途 Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 1 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 有 ・ 無 ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 2 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 有 ・ 無 ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 3 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 有 ・ 無 ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 4 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 有 ・ 無 ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 5 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 有 ・ 無 ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 6 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 保証人 の有無 有 ・ 無 ～ ア・イ・ウ・エ 小 計 0 〈注意〉 「原因」欄は，Ａ現金借入 Ｂ物品購入 Ｃ保証債務 Ｄその他 のいずれかを○で囲む。 「使途」欄は，ア生活費 イ借金返済 ウ物品購入 エその他 のいずれかを○で囲む。 「ショッピング」については購入品名を，「保証債務」については主債務者名を，「その他」 については具体的内容を「備考」欄に記載してください。 債 権 者 一 覧 表 債 権 者 名 番 号 取引期間 原 因 借入残高 債権者の取引先住所又は所在地 （最初の借入から 最後の借入まで） （カードないし明細ある場合は記載不要です） ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 8 （カードないし明細ある場合は記載不要です） ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 9 （カードないし明細ある場合は記載不要です） ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 10 （カードないし明細ある場合は記載不要です） ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 11 （カードないし明細ある場合は記載不要です） ～ ア・イ・ウ・エ Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 12 （カードないし明細ある場合は記載不要です） 保証人 の有無 使 途 Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 7 備 考 ～ ア・イ・ウ・エ 小 計 現在額(総額) 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無
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