獨協大学インターンシップ・就業体験実習先決定届＜自己開拓

自己開拓
獨協大学インターンシップ・就業体験実習先決定届
年
月
日
キャリアセンター所長
インターンシップ・就業体験
次の通り、
に参加するため実習先をお知らせいたします。
※インターンシップ（５日間以上）・就業体験（５日間未満）として、上記をいずれかを丸で囲む。
学籍番号
学科
学年
学生氏名
フリガナ
携帯番号（
）自宅電話番号（
e-mail （ＰＣ）
（携帯）
）
＠
＠
A
全学共通授業科目「現代社会 2（インターンシップ）」を履修登録している
B
交流文化学科科目「インターンシップ」を履修登録している
はい
はい
いいえ
いいえ
A,B ともに「いいえ」かつキャリアセンター窓口で、証明書発行機から「インターンシップ保険料」を購入
するよう指示があった場合、保険購入の控えと本紙「実習先決定届」と合わせキャリアセンターへ提出。
実習先名称
担当部課
ﾌﾘｶﾞﾅ
担当者氏名
役職
〒
所在地
TEL
FAX
実習期間・実習時間
（実働
時間）
休日
実働
勤務日数
日
実習部署
実習内容
実習先はどのようにして
1. 就職情報サイト
探しましたか
3. その他（
2.
縁故
）
以下キャリアセンター記入欄
備考
履修外の
保険加入
可
・
否（
）
受付日
提出先獨協大学キャリアセンター

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