第3号様式 申請日： ○×△ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 公民館長あて 予約システム使用登録更新等申請書 下記のとおり、船橋市生涯学習施設予約管理システムの使用登録の更新・変更・削除・登録証の再交付を申請します。 ■申請内容別記入項目 ☑ 使用登録の更新 ①～③、➄～⑭ □ 代表者の変更 ①③➄ □ 団体所在地の変更 ①③➄⑥ ① 利用者番号 ② パスワード （暗証番号） ③ 団体名 （新団体名） ④ 旧団体名 ⑥ ⑦ 湊町英語同好会 代表者 フナバシ タロウ 船橋 太郎 氏 名 〒 273 － 団体 所在地 連絡者 （代表者以外で 連絡がとれる方） 船橋市湊町2-10-25 フリガナ ミナト ハナコ 湊 花子 氏 名 利用目的 ⑨ 活動内容 英語の学習 □ 集会・催し物 □ ダンス・舞踊 総 数 ⑫ ⑭ ⑮ 団体構成 使用頻度 会費 ☑ 学習・講義 □ 体操・軽運動 未就学児 27 人 内 訳 小・中学生 人 047 （ 436 ） 2895 携帯 090 （ 0000 ） 0000 電話 047 （ 000 ） 0000 □創作・製作 □ 楽器練習 □卓球 □ 茶道 高校生～２０歳未満 人 市内（在住・在勤・在学） □ 不定期または随時 □ 年に1～2度 ☑ 定期使用（定例日： 第 1 ・ 3 ・ □ 年額 ☑ 月額 □ その他 ⑬ 円 3,000 フリガナ アセ イッペイ 氏名 汗 一平 指導者 電話 8501 住 所 ⑧ ⑪ □ 団体名称の変更 ミナトチョウエイゴドウコウカイ フリガナ （４０文字以内） （４０文字以内） □ 会議・研修 □ 歌・カラオケ □ 調理実習 ⑩ ①②③➄ ①③④➄ 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 フリガナ ➄ □ 連絡者の変更 ①③➄⑦ □ 使用登録の削除 ①③➄⑥⑮ □ 登録証の再交付 ①③➄⑥ □ パスワード（暗証番号）の変更 ２０～６０歳未満 10 人 25 人 10 ６０歳以上 人 左記以外 7 2 人 人 □ 月に1回程度 5 週 水 曜日） 上部 組織 有無を選択 有 ・無 名 称 船橋英語同好会 肩書・資格等 謝礼金 英語インストラクター 形態を選択 回・月 5,000 円 登録削除 理由 公 民 館 使 用 欄 主 催 区 分 □公民館主催・共催 □市及び関係行政機関 □市委嘱委員団体 □社会福祉協議会 □連合町会・連合自治会 □公共的団体 □福祉団体 □障害者福祉団体 □社教団体（青少年） □社教団体（成人） □社教団体（女性） □社教団体（高齢者） □一般団体（市内：市外/６コード：８コード：９コード： コード：講堂発表） 職員聞取り事項等記載欄 （伺）上記のとおり予約システムの使用登録を更新・変更・削除、登録証の再交付をするものとしてよろしいでしょうか。 起案日： 年 月 日 決裁日： 年 月 日 設定有効期限 年 月 日 館長 補佐 係 員 起案者 システム入力 登録証交付 月 日 月 日 担当者 担当者
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