第 1 回皮膚科サマースクール 2016
参加申込書
ふりがな
性別
医学部生/
参加者氏名
研修医
所属
e-mail
連絡先
TEL：
／FAX：
支払方法（下記いずれかの方法にてお支払いください。支払方法に○をつけてください。
）
銀行振込
郵便払込
※三菱東京 UFJ 銀行 本郷支店
普通
※郵便局に備付のブルーの払込用紙をご使用く
口座番号：0164563
ださい。その際、通信欄に皮膚科サマースクール
口座名義：公益社団法人日本皮膚科学会
の申込であることを明記してください。
総会・学術大会口
口座番号：00180-0-7189
加入者名：公益社団法人日本皮膚科学会
払込明細書貼付欄
（送付先）
〒113-0033
東京都文京区 4-1-4
公益社団法人 日本皮膚科学会
皮膚科サマースクール 2016 係
TEL：03-3811-5099
E-mail： [email protected]
【推薦状】
公益社団法人日本皮膚科学会
キャリア支援委員会
第 1 回皮膚科サマースクール 2016 係 宛
この度の日本皮膚科学会キャリア支援委員会が主催する皮膚科サマースクール 2016
への参加申込に際して、応募者がそれにふさわしい人物であることを推薦します。
平成
年
月
日
申込者氏名：
推薦状
所属:
教 授 又 指 導 医 氏 名 （自 署 ）：
印
印

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2・3・4年次生 - 神戸大学 保健管理センター

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