平成 28 年度大阪府認定調査員研修（新規研修）受講申込書（6/21 開催分） ※ 受講申込には、介護支援専門員証（写し）、返信用封筒（82 円切手貼付）、テキスト送付・切手貼付用 ラベル（300 円分切手貼付）を添付すること。 【申込者】 ※ 氏名に常用漢字以外の字（外字）がある場合 は、下の欄に楷書で丁寧に記入してください。 フリガナ 氏 名 〒 － 生年 月日 （ － － （ 携帯 ・ 自宅 ・ 職場 ） － － （ 携帯 ・ 自宅 ・ 職場 ） 住所 － FAX （ － 電話 自宅 ・ 職場 ） 昭和 ・ 年 平成 ） 月 日 ※ FAX 番号及び電話番号は、平日の日中に必ず連絡できる番号を記入してください。(書類に不備が ある等の連絡がつかないときは、受講できなくなる場合がありますのでご注意ください。) 【介護支援専門員証】 介護支援専門員証交付手続中の方は、こちらにチェックをつけてください。 □ 介護支援専門員登録番号（8 ケタ） 介護支援専門員証の発行都道府県 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 介護支援専門員証の有効期間満了日 平成 年 月 日 証交付 手続中 【現在の就業状況】 左の欄の該当する番号に○をつけてください。 1 居宅介護支援事業所職員 2 介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）職員 3 地域密着型介護老人福祉施設職員 4 地域包括支援センター職員 5 その他の介護保険事業所（訪問介護事業所・通所介護事業所・グループホーム等）職員 6 指定市町村事務受託法人職員 7 市町村職員（非常勤・嘱託職員含む） 8 その他・就労予定 【就業先】 上の就業状況が 1～7 の方は、下に記入してください。事業者番号は施設管理者等にご確認ください。 事業所・指定市町村事務受託法人・ 市町村等の名称 事業者番号（介護保険事業者の場合） 【認定調査員としての就業予定】 ※Ｈ28 年 6 月～12 月までに就業予定がない場合は受講できません。 認定調査員としての就業予定時期 平成 ＜必ず記入すること＞ ２８ 年 月 より就業予定 就業予定先 1 事業所（居宅介護支援事業所・介護保険施設等） （ 右の 欄の該 当する 番号に ○を 付ける こと） ＜いずれかに、必ず○を付けること＞ 2 指定市町村事務受託法人 3 市町村等（非常勤・嘱託職員・個人契約を含む） 【身体障がい等による受講に際しての配慮】 手話通訳等を希望する方は、記入してください。 ※ この欄は記入しないでください。 受付日 受付番号
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