平成28年度 福井県柔道高段者大会 兼 福井県段別大会申込書 段位 生年月日 現住所 氏名 昭和/平成 年 月 日 〒 身長・体重 身長 学歴 cm ・ 職業 昇段年月日 （ 満 歳 ） 勤務先 体重 昭和/平成 年 月 日 昭和/平成 昇段 年 kg 卒 過去の大会・試合・最近の段別大会における、相手指名・成績等を 詳細に記載すること 名称 年 月 柔道試合 経 歴 相手 氏名 成績 柔道連盟（協会） 代表者名 本大会出場回数（今回含む） 回
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