Bitte zusenden an: VbA-Reisedienst, Westendstr. 93, 80339 München, Tel.: 089 54034683 oder 0171 4 17 07 65 Andreas Vega Fax: 0 89 / 54034685, Email: [email protected] ANMELDUNG europäischer Protesttag zur Sternfahrt Berlin 3./4. Mai 2016 mit dem VbA-Reisedienst Hiermit melde ich folgende Personen verbindlich an: Anmelder Mitreisende Name Vorname Geburtsdatum PLZ/Wohnort Strasse/Hausnr. Telefon Handy email Behinderung Sehbehinderung Hörbehinderung Lernbehinderung Gehbehinderung Rollstuhlfahrer Umsetzen möglich Rollstuhlart Maximal zulässige Maße Länge: 135cm Breite: 120 cm Höhe: 86 cm Medizin. Sondergepäck Hilfsmittel Bezeichnung: □ □ □ □ □ ja ja ja ja gehfähig □ □ □ □ □ nein nein nein nein nicht gehfähig □ □ □ □ □ ja ja ja ja gehfähig □ ja □ nein □ Manueller □ Faltrollstuhl □ E-Rollstuhl Länge: cm Breite: cm Höhe: cm Gewicht: kg Länge: cm Breite: cm Höhe: cm Gewicht: kg □ ja □ Manueller □ E-Rollstuhl Länge: cm Breite: cm Höhe: cm Gewicht: kg Länge: cm Breite: cm Höhe: cm Gewicht: kg □ ja □ ja □ nein □ nein □ nein □ nein □ nicht gehfähig □ nein □ Faltrollstuhl Sonstige Hifsmittel Anfallsleiden Sonstige Erkrankungen Schwerbehindertenausweis B vorhanden □ nein □ nein Bitte zusenden an : VbA-Reisedienst, Westendstr. 93, 80339 München, Tel.: 089 54034683 Fax: 0 89 / 54034685, Email: [email protected] bitte gewünschte Leistung ankreuzen. Mehrfachanmeldungen sind möglich. □ Einzelzimmer 45 € □ Doppelzimmer 35 € □ Fahrt im Bus 10 € Preise: Gewünschter Zustiegspunkt (Startpunkt Stadt oder Autobahnraststätte) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Veranstalter: VbA-Reisedienst, Westendstraße 93, 80339 München Sonstige Bemerkungen: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… _________________________ Ort , Datum _______________________ Unterschrift Die Reiseanmeldung wird durch meine Unterschrift verbindlich. Eine verbindliche Reservierung im Bus bzw. im Hotel tritt erst nach Zahlungseingang in Kraft. Eine Stornierung bzw. Rückerstattung des Teilnehmerbeitrages ist nicht möglich. Der Teilnehmerbeitrag ist sofort nach der Rechnungsstellung fällig. Notwendige Assistenzleistungen werden von mir selbst organisiert bzw. durch meine begleitende Assistenzkraft durchgeführt. Ich erkenne an, dass während der Fahrt und in Berlin keine Assistenz seitens des VbA-Reisedienstes geleistet wird. Mein endgültiger Zustiegspunkt wird mir spätestens bis zum 25. April 2016 bekannt gegeben.
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