Friederike Westphal - Lukka-Aidlingen – Obere Gasse 27 – 71120 Grafenau 07033/137500 oder 0163/2308683 Anmeldung/Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten (Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus) Hiermit melde mich mein Kind verbindlich zur Ponyfreizeit vom _____________ bis __________ an. Mein Kind nimmt an der Übernachtung teil: O ja O nein Vorname, Name (Erziehungsberechtigte/r): _______________________________________ Vorname, Name (Kind/er): ____________________________________________________ Geburtsdatum: ___________ Adresse: ___________________________________________________________________ Telefon: ________________________ Telefon im Notfall: ____________________________ E-Mail: _______________________________________________ Ist ihr Kind gegen Tetanus geimpft? O ja O nein Hat ihr Kind Allergien/ Krankheiten, auf die wir achten sollten? O ja O nein Wenn ja, welche? ____________________________________________________________ Darf ihr Kind alles essen/ trinken? O ja O nein Wenn nein, was nicht? ________________________________________________________ Darf ihr Kind reiten? O ja O nein Darf ihr Kind im Gelände (geführt, unter Aufsicht) reiten? O ja O nein Darf ihr Kind im Gelände (nicht geführt, unter Aufsicht) reiten? O ja O nein Darf ihr Kind auf dem Bauernhof Tiere pflegen, versorgen, sich in den Ställen und landwirtschaftlichen Gebäuden, sowie auf landwirtschaftlichen Flächen unter Aufsicht aufhalten? O ja O nein Darf ihr Kind auf landwirtschaftlichen Maschinen mitfahren? O ja O nein Worauf sollten wir bei ihrem Kind / ihren Kindern noch achten? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Ich bin damit einverstanden, dass Fotos, die bei Veranstaltungen von Lukka-Aidlingen von meinem Kind angefertigt werden zu Werbezwecken (Bsp: Homepage, Nachrichtenblatt) weiterverwendet werden dürfen. Die namentliche Nennung meines Kindes wird ausgeschlossen: O ja O nein Ich versichere, dass mein Kind an keiner ansteckenden Krankheit leidet: O ja O nein Bei Verdacht oder Feststellung einer Kinderkrankheit oder anderen ansteckenden Krankheit sowie LäuseBefall werde ich einen Mitarbeiter von Lukka-Aidlingen umgehend informieren. Ich habe mein Kind angewiesen, den Anweisungen der Betreuer Folge zu leisten. Bei mutwillig verursachten Schäden, oder selbstständigen Unternehmungen, welche nicht von den Betreuern angesetzt sind, übernimmt der/die Teilnehmer(in) bzw. der/die Erziehungsberechtigte selbst die Haftung. Für abhanden gekommene oder verlorene Gegenstände der Teilnehmer wird keine Haftung übernommen. _________________ _________________ _____________________________________ Ort Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Die Mitarbeiter von Lukka-Aidlingen versichern, dass Ihre persönlichen Daten geschützt und nicht ohne Absprache an Dritte weitergegeben werden.