Beantragung eines Stipendiums für ein Auslandspraktikum bei der Elena Bleß-Stiftung - per Post an die Elena Bleß-Stiftung, Völklingenstr. 12, 45721 Haltern am See, Deutschland oder per Fax an +49 2364 509338 oder eingescannt per E-Mail an [email protected] Angaben zum Schüler/zur Schülerin Name: Vorname: Straße: PLZ/Wohnort: Land: Geburtsdatum: Schule: Ort der Schule: Lehrer/in, der/die das Praktikum befürwortet: Name und Vorname des beantragenden Elternteils: Angaben zum Praktikumsbetrieb/zur Praktikumseinrichtung Name: Branche/Art: Straße: Ort: Land: Datum Beginn des Praktikum: Datum Ende des Praktikums: Anzahl Praktikumstage: Anzahl Stunden gesamt (ca.): Angaben zur Gastfamilie/Unterkunft Name: Straße: Ankunft am: Vorname: Ort: Abreise am: Die Gastfamilie wird für die Aufenthaltskosten entschädigt: □ Ja / □ Nein Hiermit beantrage ich für das o.g. Praktikum ein Stipendium für die □ Reisekosten (200 €) □ Aufenthaltskosten (100 €/Woche; nur möglich, falls kein Gegenaustausch vorgesehen ist und Kosten nicht von der Gastfamilie übernommen werden). Ich werde dafür Sorge tragen, dass mein Kind einen Praktikumsbericht (ca. eine DIN A4-Seite) verfasst, der von der Elena Bleß-Stiftung veröffentlicht werden darf. Bitte überweisen Sie den Zuschuss im Falle der Zusage an: IBAN:___________________________________________ Name des Kontoinhabers:___________________________ Unterschrift des beantragenden Elternteils:_____________________________ Ich bestätige, dass der/die o.g Schüler/in Schüler/in an der o.g. Schule ist, an der ich als Lehrer/in beschäftigt bin. Ich befürworte das Auslandspraktikum. Es handelt sich um eine Schulveranstaltung: □ Ja / □ Nein Unterschrift des/der befürwortenden Lehrers/Lehrerin:_____________________