Anmeldung für 2016

Osterfreizeit ins Fünf-StädteHeimHörnum/Sylt
28.03. bis 03.04. 2016
Es geht wieder los, hast Du Lust, dabei zu sein?
Wir bieten eine Freizeitfahrt in das Fünf-Städte-Heim nach Hörnum auf
Sylt, für Kinder und Jugendliche von 7 bis 16 Jahren an.
Wir wollen ein paar schöne gemeinsame Tage auf der Insel verbringen, mit zahlreichen
Aktivitäten, wie z.B. Nachtwanderung, Disco, viel Strand, Miss und Mister Sylt Wahl, Spiele
und Basteleien und Besuch der Wattenmeer-Schutzstation und vieles mehr und Meer.
Falls wir wieder einen Sponsor für einen größeren Ausflug finden, lassen wir uns auch hierfür
etwas Tolles einfallen.
Die Anreise erfolgt gemeinsam mit der Bahn am:
 Ostermontag, d. 28.03.2016 ca. 9:00 Uhr Abfahrt ab Elmshorn
Rückkehr am:
 Sonntag, d. 03.04.2016 ca. 14:30 Ankunft Elmshorn
Die Unterbringung erfolgt in 4- bis 6-Bettzimmern. Für jedes Zimmer wird ein Betreuer
zuständig sein, der Ansprechpartner für den gesamten Aufenthalt ist.
Als Betreuer werden ausgebildete Jugendgruppenleiter der Gruppe „Jugend für Jugend“ des
TSV Prisdorf die Fahrt begleiten.
Die Kosten betragen inklusive Taschengeld
für Vereinsmitglieder 230,- €
für Nichtmitglieder
240,- €
Im Teilnehmerbeitrag sind die folgenden Kosten bereits enthalten: Fahrt, Unterkunft,
Verpflegung, Getränke, Eis, Taschengeld und kleinere Ausflüge.
Es wäre toll, wenn sich alle Interessenten schnell bei mir melden würden, damit ich genügend
Plätze buchen kann.
Nähere und weitere Informationen wird es bei einem Infoabend geben, zu dem wir alle Eltern
am Mo., d. 29.02.2016, um 19:00 Uhr ins TSV Vereinsheim, Ahrenloher Weg in Prisdorf
einladen möchten. Falls eine Teilnahme am Elternabend nicht möglich sein sollte, schickt
mir bitte eine kurze Info, dann sende ich Euch den Pack- und Infozettel, nach dem
Elternabend zu.
Außerdem besteht die Möglichkeit, ein „Jugend für Jugend“ Sweatshirt zu bestellen.
Kosten 30,- €.
Bei Interesse gebt bitte hierfür in der Anmeldung Größe, Farbe und den Namen an, der
aufgeflockt werden soll.
Die Kosten für das Sweatshirt bitte mit dem Teilnehmerbeitrag auf das Konto des TSV
Prisdorf überweisen. (Kontoverbindung siehe Rückseite)
Für weitere Fragen, Informationen und Anmeldungen stehe ich Euch gerne zur Verfügung.
Birte Koch-Behrend (Jugendwartin + Fahrtenleitung) Tel. 04101/808275 E-Mail:
[email protected].
Die Anmeldeformulare sollten bis zum 15.02.2016 bei mir abgegeben werden.
Mit sportlichem Gruß,
Birte Koch-Behrend
(Jugendwartin)
Das ausgefüllte Anmeldeformular bitte bis zum 15.02.2016 abgeben bei:
Birte Koch-Behrend, Hauptstr. 99b, 25497 Prisdorf
Der Teilnehmerbeitrag in Höhe von 230,-€ bzw. 240,-€ sollte ebenfalls bis zum
15.02.2016 auf das nachstehende Konto überwiesen werden:
Empfänger: TSV Prisdorf
Konto-Nr.: 3338712 / BLZ.: 23051030
IBAN: DE12230510300003338712 / BIC:NOLADE21SHO
(Kreissparkasse Südholstein)
Verwendungszweck/Stichwort: „Sylt 2016“ + Name des Teilnehmers“
Verbindliche Anmeldung zur Osterfreizeit des TSV Prisdorf
vom 28.03. bis 03.04. 2016
Name: _____________________________ Vorname: ______________________________
Geburtsdatum: _____________________ Geburtsort: _____________________________________
Straße:_____________________________ Postleitzahl/Ort:__________________________________
Staatsangeh. :_______________________ E-Mail: _________________________________________
Telefonnummer: ____________________ Mobil Eltern: ____________________________________
Mobil Teilnehmer: ___________________Krankenversichert bei ( Name der KK): ______________
Vereinsmitglied im TSV Prisdorf:  ja  nein
Aufnahme in den Veranstaltungsnewsletter „Jugend für Jugend“ gewünscht
 ja  nein 
Vegetarisches Essen gewünscht:  ja  nein
Essen ohne Schweinefleisch gewünscht:  ja  nein
Ich möchte ein Jugend für Jugend Sweatshirt in der Größe:

134/146 152/164 XS S  M L XL XXL
bestellen.
Farbe:

real green orange marine blau rot pink schwarz türkis rosa sorbet
Folgender Name soll auf geflockt werden:_____________________ Flockfarbe:________________
Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass:
 mein/unser Kind an allen gemeinsamen offiziellen Veranstaltungen (Ausflüge, Spiele, etc.)
teilnehmen darf
 mein/unser Kind im Zusammenhang mit Ralley und Spielstationen ab einem Alter von
12 Jahren das Heimgelände ohne Betreuer/in verlassen darf
 mein/unser Kind während der Veranstaltung fotografiert und gefilmt wird
Die Medienaufnahmen werden ausschließlich, für Presseberichte, der TSV Prisdorf Homepage, als Fotoshow bei Jugend
für Jugend Veranstaltungen und als Fotowand im TSV Vereinsheim verwendet werden.
Hiermit bestätige/n ich/wir, dass:
 mein/unser Kind z.Z. frei von ansteckenden Krankheiten ist und im Falle einer solchen
Krankheit unmittelbar vor Fahrtantritt zu Hause bleibt
 ich/wir im Falle einer Krankheit, oder wenn mein/unser Kind für die Gruppe nicht mehr
tragbar sein sollte, es auf meine/unsere Kosten abhole
 ich/wir durch mein/unser Kind verursachte Schäden während der Freizeit aufzukommen
werde/n
 ich mich/wir uns verpflichte/n den Teilnehmerbeitrag und gegebenenfalls Kosten, für bestelltes
Sweatshirt, bis zum 15.02.2016 auf das Konto des TSV Prisdorf zu überweisen.
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Unterschrift d. Erziehungsberechtigten/Sorgeberechtigten
Weitere Daten und Angaben bitte ausfüllen und mit der Anmeldung abgeben.
Ich/wir bin/sind in der Zeit vom 28.03. bis 03.04.2016 unter folgender Telefonnummer
zu erreichen:
Telefon:
________________________________________
Im Falle dass ich/wir nicht erreichbar sein sollte/n, bitte verständigen:
Name:
__________________________________
Adresse:
__________________________________
__________________________________
Telefon:
__________________________________
Mobil:
__________________________________
Leidet Ihr Kind an Krankheiten/Allergien?
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Muss Ihr Kind regelmäßig verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen?
 ja  nein
Wenn ja, bitte Medikamentengabeformular vom behandelnden Arzt beifügen!!!
Hiermit weisen wir darauf hin, dass wir ohne das ausgefüllte Medikamentengabeformular keine
Medikamente verabreichen dürfen.
Sollte Ihr Kind während der Freizeit erkranken, werden werden wir Euch informieren und einen
Arzt vor Ort aufsuchen.
______________________________________________________
Unterschrift der Erziehungsberechtigten/Sorgeberechtigten
MEDIKAMENTENGABE
Osterfreizeit ins Fünf-StädteHeimHörnum/Sylt vom 28.03. bis 03.04. 2016
Das Formular bitte vom zuständigen Arzt ausfüllen lassen!
Vorname:_________________ Name:__________________ Geburtstag:__________________
Folgende Medikamente müssen zu den genannten Tageszeiten bzw. dem Eintreten folgender Umstände
eingenommen werden:
1.
2.
3.
Name des Medikaments
Name des Medikaments
Name des Medikaments
Morgens
Mittags
Abends
Beim Eintreten
folgender
Umstände:
(z. B. epileptischer
Anfall, ……….)
Bemerkung/Dauer
der Einnahme:
Uhrzeit: ___________
Uhrzeit: ___________
Uhrzeit: ___________
Dosierung:
Dosierung:
Dosierung:
Uhrzeit: ___________
Uhrzeit: ___________
Uhrzeit: ___________
Dosierung:
Dosierung:
Dosierung:
Uhrzeit: ___________
Uhrzeit: ___________
Uhrzeit: ___________
Dosierung:
Dosierung:
Dosierung:
Umstand:
Umstand:
Umstand:
Dosierung:
Dosierung:
Dosierung:
_____________________ _______________________________________
Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arztes / der Ärztin
telefonisch erreichbar unter: _______________________
Ermächtigung der Eltern / des / der Sorgeberechtigten:
Hiermit ermächtige/n ich/wir _________________________________________________
(Name der Eltern / Sorgeberechtigten)
die Betreuer/innen der Gruppe „Jugend für Jugend“ des TSV Prisdorf
meinem/unserem Kind ______________________________ die o. g. Medikamente zu den angegebenen
Zeiten bzw. in den vorgenannten Fällen, in der entsprechenden Dosierung zu verabreichen.
_________________ ______________________________________________
Ort, Datum (Unterschrift der Erziehungsberechtigten/Sorgeberechtigten)

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