手書き様式による 申請書の作成方法（報奨金） マクロ機能付き申告申請書作成支援シートは利用環境に条件があるため、パソコン環境によってはご 利用できない場合があります。その場合はお手数ですが、手書き様式を各都道府県申告申請窓口にご請 求いただくか、エクセル様式（マクロ機能なし）を機構ホームページよりダウンロードしてください。 マクロ機能付き申告申請書作成支援シートをご活用いただくと簡単に申請書が作成できますの で、ご活用可能な環境の事業主様はぜひご活用ください。 作成方法 申請書を手書き様式（エクセル様式（マクロ機能なし） ）で作成される方は、こちらの「作成方法」を 参考に以下の手順で作成してください。なお、詳しい作成方法及び記入例については、別途「手書き様 式またはエクセル様式（マクロなし）による申告申請書の記入例」を機構ホームページに掲載していま す。 作成手順① ○障害者雇用状況等報告書（Ⅱ）の作成 申請対象期間に雇用されていた障害者の障害の 状況及び労働時間等を事業所ごとに記入 作成手順② ○障害者雇用状況等報告書（Ⅰ）の作成 申請対象期間の各月における常用雇用労働者数 及び各障害者数を事業所ごとに記入 ※受理年月日・番号(整理) 様式第301号 4 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請書 作成手順③ 下記のとおり申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿 ① ○報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請 事 (フ 1 主 ガ 住 (ﾛ) 名 称 ③ 申 請 事 業 主 業 リ (ｲ) 番 号 ナ ) － 0 0 ② 県コード・職安コード 0 － 平成 年 月 (フ リ ガ 氏 ナ ) 代表者の役職名 （ ） 記名押印又は 自筆による署 名 名 (A) (B) (L)身体障害者、知的障害者及 び精神障害者の合計数 (J)又は７２のいずれか多い数 ((K)の数) － （ （ 例 D 報 奨 在 金 宅 申 就 請 業 額 障 の 害 算 者 出 特 × ） (E)年間の在宅就業障害者への支払い総額 4 円 （ (ﾁ) ÷ １，０５０，０００ 円 ( ＝ × . ） １７，０００ （ 平 成 区 分 (障害者雇用状況等報告書(Ⅰ)の③の(ﾊ)の合計数) . 0 (ﾊ) (b) )× ５１，０００ 円 円 ＝ 円 ４ 1 円 円 (ﾎ) 口座番号 (ﾊ) 金融機関ｺｰﾄﾞ－本・支店ｺｰﾄﾞ (ﾆ) 預金種目 － 支店 フリガナ 年 平 成 月 ５ 人 人 (a) (ｲ) × 4 ／ 100 （(A)＋(B)） 報奨金及び在宅就業障害者特 例報奨金申請額 (H) ＝ 本店 銀行 ⑥ 常 用 雇 用 労 働 者 の 総 数 ） (C) (I) (L)身体障害者、知的障害者及び精神障害者の合計数 ． ）人 (ﾛ) 金融機関及び本・支店名 (ｲ) 0 在宅就業障害者特例報奨金の支給限度額 報奨金及び在宅就業障害者 特例報奨金の支給先 (ﾛ) 報奨金の支給 を受けるため に必要な障害 者等の数 （ ＝ 円 (G) (F)の小数点第１位以下は切捨て (ｲ) 支給先の選択 報 奨 金 の 算 定 内 訳 (主たる事業の内容) (中分類番号) 在宅就業障害者特例報奨金を申 請する場合は(H)の額（ただし (I)の額が上限） ＋ ２１，０００ 円 (F) (ﾍ) 口座名義人 の集計数及び報奨金の申請額等を記入 (ﾆ) 産業 分類 ) 報奨金及び在宅就業障害者 特例報奨金の申請額 3 ⑤ - 郵便番号 (法人のときは代表者の役職・氏名) 事業主情報、事業所ごとに記入した報告書（Ⅰ） 号 ） （フリガナ） 2 ④ 第 － 日 （ 所 (法人のときは主たる事務所の所在地) (ﾊ) 書の作成 ※ 平成 年度 月 ６ 人 人 月 ７ 人 人 月 ８ 人 人 月 ９ 人 人 月 10 人 人 月 11 人 人 月 12 人 人 月 1 人 人 年 月 ２ 人 人 月 ３ 人 人 (J)又は７２のいずれか多 い数 身体障害者、知的障害者及び精神障害者の 合計数 3 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 合 計 月 人 人 人 (J) 2 人 人 人 (K) 人 (L) 人 (障 害 者 雇 用 状 況 等 報 告 書 (Ⅰ )の ③ の （ ｆ ） の 各 月 の 合 計 数 ) 社会保険 労 務 士 記 載 欄 作成年月日・提出代行者 事務代理者の表示 氏 名 所属部課名・ 連絡先電話番号 電 話 番 号 記 入 担当者 （フリガナ） （ ） 氏 名 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 ※欄には記入しないで下さい。 作成後は必ず内容をチェック！ ください。 特に「代表者印」漏れにご注意 作成した「申請書」、「報告書（Ⅰ） 」、 「報告書（Ⅱ）」各３部（正、受付窓口控、事業主控）及び添付 書類１部（対象事業主のみ）を各都道府県申告申請窓口に提出します。 ※ 手書き様式は、ノンカーボンの３枚複写となっていますので、黒ボールペン（鉛筆等文字が訂 正できる筆記用具不可）で強く記入してください。記入事項に誤りがあったときは、誤りを２本 線で抹消し訂正してください。金額の訂正については、代表者又は記入担当者の印を訂正箇所に 重ねて必ず押印してください。 特例報奨金を申請する方は、P13をご覧ください。 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給 申請書 作 成 方 法 （手書き様式又はエクセル様式（マクロなし）） 目 次 作成手順１ 報告書（Ⅱ）の記入の仕方 ······························· P1～4 【記入例】短時間以外の常用雇用労働者用 ···························· P5 【記入例】短時間労働者用 ········································· P6 作成手順２ 報告書（Ⅰ）の記入の仕方 ······························· P7･8 【記入例】 ······················································· P9 作成手順３ 報奨金申請書の記入の仕方 ······························· P10･11 【記入例】報奨金を申請する場合 ··································· P12 特例報奨金について及び特例報奨金を申請する場合 ························ 手順１．１ 在宅就業契約報告書の作成 ······························· 手順１．２ 発注証明書（在宅就業契約報告書）の作成 ················ 手順２ 特例報奨金支給申請書の作成 ································· 【記入例】報奨金及び特例報奨金を申請する場合 ······················ 支給先を分割して申請する場合 ······································· P13 P13 P14 P15 P16･17 P18 都道府県コード及びハローワークコード番号表···························· P19･20 申告申請の対象となる障害者の範囲と障害者の確認方法 ···················· P21･22 雇用障害者の障害の種類・程度を確認するための添付書類の留意事項 ········ P23 ※報告書（Ⅰ）、（Ⅱ）のその他の記入例については、「記入例」をご覧ください。 ○ 正式名称の略語について 作成方法の中で用いている略称の正式名称は次のとおりです。 記入説明書 ····························· 平成２８年度 障害者雇用納付金制度 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請書 記入説明書 申請書 ································· 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請書 報告書（Ⅰ） ··························· 障害者雇用状況等報告書（Ⅰ） 報告書（Ⅱ） ··························· 障害者雇用状況等報告書（Ⅱ） 短時間以外の常用雇用労働者 ·············· 短時間労働者以外の常用雇用労働者 法 ····································· 障害者の雇用の促進等に関する法律 施行規則 ······························· 障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則 機構 ··································· 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 各都道府県申告申請窓口 ·················· 各都道府県支部高齢・障害者業務課（東京・大阪は高齢・障害者窓口ｻｰﾋﾞｽ課） 1 ページ 作成手順１ 報告書（Ⅱ）の記入の仕方 （記入例；P5・6 参照） １ 原則として事業所ごとに作成しますが、除外率が適用されていない事業所は、複数の事業所をまとめて記入する ことができます。この場合には、事業所名称欄に「○○株式会社本社外３事業所」のように事業所数がわかるよう に記入します。 認定を受けた特例子会社等については、特例子会社ごとに作成します。 ２ この報告書は、平成２７年度（平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで）において常時雇用していた身体 障害者、知的障害者及び精神障害者について記入します。 ３ ［短時間労働者以外の常用雇用労働者用］には、短時間労働者以外の常用雇用労働者である身体障害者、 知的障害者及び精神障害者について記入し、［短時間労働者用］には、短時間労働者である身体障害者、知的 障害者及び精神障害者について記入します。それぞれ様式が異なりますので、よく確認のうえ、使用してください。 ① 事業主番号 機構から付与された 10 桁の事業主番号のうち前「6 桁」を記入します。 初めて申請等を行う事業主で番号が不明な場合は、各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください。 ②-(ｲ) 事業所別連番 一事業所単位で「001」、「002」のように連番で記入します。同一事業所にかかる報告書(Ⅱ)の枚数が 2 枚以 上になる場合もすべて同一の事業所別連番号を記入します。 なお、一事業所のみの場合であっても「001」と記入します。 ②-(ﾛ) 名称 名称は略称を使用しないで正式な名称を記入します。ゴム印でも差し支えありません。 ②-(ﾊ) 算定基礎日 各月ごとの労働者（雇用障害者である者を含む。）数を把握する日をいいます。 各月の算定基礎日に雇用（在職）していた労働者数が、各月の労働者数となります。 算定基礎日は、各月ごとの初日とすることが原則ですが、各月ごとの賃金締切日としても差し支えありません。 各月の初日を算定基礎日とした場合は、「1 日」と記入します。各月の初日によらず各月の賃金締切日を算定 基礎日とした場合はその日を記入し、その日が末日の場合は「31 日」と記入します。 この場合の例として、算定基礎日が 31 日の場合、離職日が 4 月 30 日の労働者は、離職日は在職しているた め、4 月の労働者としてカウントし、離職日が 4 月 29 日の労働者は算定基礎日に在職していないためカウントしま せん。 なお、算定基礎日を賃金締切日とした場合であっても、あくまでも賃金締切日に在職しているか否かをカウントの 判断基準とし、賃金受領者数をカウントするわけではないことにご注意ください。 また、算定基礎日はすべての事業所で同一となります。年度の中途で算定基礎日が変更となる場合は、機構ホ ームページに掲載している「手書き様式またはエクセル様式（マクロなし）による申告申請書の記入例」をご確認くだ さい。 ③-(ｲ) 障害者の氏名 身体障害者、知的障害者及び精神障害者の氏名を左づめカタカナで記入します。濁点、半濁点は 1 枠とし、姓 と名との間は 1 枠あけて記入します。氏名が 10 枠を超えるときは 10 枠までを記入します。 ③-(ﾛ) 性別 性別に応じ次表の区分に該当する数字を記入します。 男＝１ 女＝２ ③-(ﾊ) 生年月日 生年月日を記入します。 (ﾊ)、(ﾆ)、(ﾁ)、(ﾘ)、(ﾇ)、(ﾙ)、(ｦ)及び(ﾜ)欄の元号には、元号に応じ次表の区分に該当する数字を記入します。 明治＝１ 大正＝２ 昭和＝３ 平成＝４ ③-(ﾆ) 手帳番号 身体障害者手帳、療育手帳等及び精神障害者保健福祉手帳の番号を記入します。 なお、精神障害者保健福祉手帳の番号を記入した場合のみ、手帳の有効期限（元号・年・月・日）を記入しま す。 2 ページ ③-(ﾎ)-(a),(ﾍ)-(a),(ﾄ)-(a) 障害者の確認 障害者の範囲と確認方法の詳細については、必ず P21～P23 をご確認ください。確認方法に応じ区分に該当す る記号を記入し、身体障害者であって「Ａ」に該当する場合は当該身体障害者手帳の交付番号を、知的障害者で あって「Ｄ」に該当する場合は当該療育手帳等の交付番号を、精神障害者にあっては「Ｐ」を記載するとともに当該 精神障害者保健福祉手帳の交付番号を(ﾆ)欄に記入します。 ③-(ﾎ)-(b) 身体障害者の等級 当該年度内に身体障害の障害等級に変更がなかった場合はその障害等級を上欄に記入してください。当該年 度内に障害等級に変更があった場合は変更前の障害等級を下欄に、変更後の障害等級を上欄にそれぞれ記入 し、③-(ﾙ)年度内等級変更年月日に変更日を記入します。 ③-(ﾍ)-(b) 知的障害者の程度 当該年度内に知的障害の程度に変更がなかった場合は上欄にその知的障害の程度を次表の区分に応じ該当 する数字を記入します。 また、当該年度内に知的障害の程度に変更があった場合は下欄に変更前の知的障害の程度を、変更後の知 的障害の程度を上欄に次表の区分に応じそれぞれ該当する数字を記入します。 重 度＝１ 重度以外＝２ ③-(ﾁ) 雇入れ年月日 雇い入れた年月日を記入します。 ③-(ﾘ) 転入年月日 当該年度内において当該企業の他の事業所から転入した身体障害者、知的障害者又は精神障害者につい て、転入年月日及び転入前の事業所名等をそれぞれ記入します（転出入の例 No1 参照）。 ・年度内に短時間以外の常用雇用労働者から短時間労働者へ、又は短時間労働者から短時間以外の常用雇 用労働者に変更となった場合、年度の中途で常用雇用労働者以外から常用雇用労働者になった場合はその変 更日を記入します（転出入の例 No2,3,4 参照）。 ・年度内に障害の区分（身体・知的・精神）に変更があった場合は、その変更日の前日を記入します。 ・申請対象年度の中途に算定基礎日又は除外率が変更になった場合は、変更後の月の初日を記入します。 ・申請対象年度の中途に新規設立した事業主は、申請対象の月（設立の月の翌月）の初日を記入します（転出入 の例 No5 参照）。 表 転出入の例 N o 1 事 例 事業所連番、 雇 [常用・短時 年 間の別（※）] 入 月 れ 転入年月日 転 入 前 の 転出年月日 転 出 先 の 日 事業所名等 事業所名等 H27.6.1付け 001[常用] 本社（事業所連番001）から埼玉支店 002[常用] （事業所連番002）へ転出した常用の 場合 H 6. 7. 1 － H 6. 7. 1 H27. 6. 1 H2７.7.1付け 本社（事業所連番001）内で 常用から短時間へ変更の場合 001[常用] H 9. 9. 1 － 001[短時間] H 9. 9. 1 H27. 7. 1 H2７.7.21付け 本社（事業所連番001）内で 短時間から常用へ変更の場合 001[短時間] H12. 5. 1 － 001[常用] H12. 5. 1 H27. 7.21 短時間から － － 4 H27.9.15付け 本社（事業所連番001）内で 雇用契約の変更により対象外から 短時間へ変更の場合 001[短時間] H22. 9. 1 H27. 9.15 対象外から － － 5 H27.8.1付け新規設立 同日付け本社（事業所連番001）で 常用雇入れの場合 001[常用] H27. 8. 1 H27. 9. 1 新規設立 － － 6 H28.8.1事業廃止 本社（事業所連番001) 常用の場合 001[常用] H15.10. 1 － H28. 7.31 － 2 3 ※常 － 本社から － 常用から － － 用：「短時間労働者以外の常用雇用労働者」、短時間：「短時間労働者」 H27 5.31 埼玉支店へ － － H27. 6.30 － H27. 7.20 短時間へ － 常用へ 3 ページ ③-(ﾇ) 年度内に身体障害者又は精神障害者となった年月日 当該年度内において身体障害者又は精神障害者となった者について、当該身体障害者又は精神障害者とな った年月日を記入します。 ③-(ﾙ) 年度内等級等変更年月日 当該年度内において障害等級に変更があった身体障害者又は知的障害の程度に変更があった知的障害者に ついて変更があった年月日を記入します。 ③-(ｦ) 離職年月日 当該年度内において離職した場合は、その年月日を記入します。 なお、当該年度内において役員となり雇用保険の被保険者でなくなった場合もこの欄に記入します。 ③-(ﾜ) 転出年月日 当該年度内において当該企業の他の事業所へ転出した身体障害者、知的障害者又は精神障害者について、 転出年月日及び転出先の事業所名等をそれぞれ記入します。 ・年度内に短時間以外の常用雇用労働者から短時間労働者へ、又は短時間労働者から短時間以外の常用雇 用労働者に変更となった場合は、その変更日の前日を、年度の中途で障害者に該当しなくなった場合又は常用 雇用労働者に該当しなくなった場合は、その前日を記入します（転出入の例 No2,3 参照）。 ・年度内に障害の区分（身体・知的・精神）に変更があった場合は、その変更日の前日を記入します。 ・申請対象年度の中途に算定基礎日又は除外率が変更になった場合は、変更前の月の末日を記入します。 ・申請対象年度の中途に事業を廃止した事業主（合併による廃止の場合、合併の日を廃止の日とします。）は、廃 止の月の前月の末日を記入します（転出入の例 No６参照）。 ・申請対象年度の中途で障害者に該当しなくなった場合、精神障害者保健福祉手帳の有効期限が切れている場 合は、「転出年月日」に障害者でなくなった日の前日を記入し、右欄に「障害者に該当しなくなくなったため」又は 「手帳の有効期限切れ」と記入してください。 ③-(ｶ) 手帳の確認 障害者手帳等（写）の提出が必要な以下の障害者のみチェックを記入のうえ、手帳等（写）を添付します（次頁 「４ 添付書類の提出」参照）。 ・申請対象期間(平成 27 年 4 月～28 年 3 月)に新たに雇用した障害者、新たに障害者となった労働者（平成２６ 年度以降、障害者手帳等の提出をしていない障害者であって、今回、新たに報奨金の申請対象となった障害者 である労働者を含みます。）、障害の種類及び等級・程度の変更、確認方法の変更のあった障害者、精神障害者 保健福祉手帳の有効期限が経過した障害者。 ・平成 28 年度に初めて申請する場合は、全員分。 ※平成 26 年度以降提出した手帳等については、変更がない場合は改めて提出する必要はありません。 ③-(ヨ) 所定労働時間及び実労働時間 ※詳細については、必ず記入説明書をご確認ください。 ・申請期間の月ごとの所定労働時時間及び実労働時間を記入します（１時間未満の端数は切り捨て）。 ・所定労働時間には、就業規則及び雇用契約書等で定められた月ごとの労働時間を記入します。 ・実労働時間には、月ごとの実際の労働時間及び合計時間を記入します。なお、実労働時間が所定労働時間と 同じ場合も記入します。 ・所定労働時間が変動する（下記③-(タ)でチェックを入れた）場合は、所定労働時間及び実労働時間は年間の 合計時間数のみ記入します。 ③-(ﾀ) 所定労働時間変動の有無 ※詳細については、必ず記入説明書をご確認ください。 月の所定労働時間が変動する身体障害者、知的障害者又は精神障害者について、チェックを記入します。 ○ 作成葉数 事業所ごとの作成葉数(短時間労働者用がある場合はそれも含む｡)(頁数) が 2 枚以上となるときは、( 内に葉数を記入します。(例) 作成葉数 2 葉のとき 1 葉目を(2-1)、2 葉目を(2-2)とします。 － ) ４ 添付書類の提出 申請書の添付書類である「障害者雇用状況等報告書（Ⅱ）」に記載された雇用障害者の方々に関する以下の （１）及び（２）の書類を添付してください。 （１）労働時間の状況を明らかにする書類 申請対象期間の給与の支払額等がわかる次のいずれかの書類 ○ 平成２７年分給与所得に係る源泉徴収票(写)又は源泉徴収簿(写) 4 ページ ○ 平成２７年４月～２８年３月の賃金台帳（写）又は毎月の賃金の支払状況が確認できる資料 ○ 平成２７年度給与支給額報告書（※機構ホームページからのダウンロード可） (注意) 上記書類における雇用障害者に支払われた賃金により、報告書（Ⅱ）の労働時間の妥当性について確 認いたします。また、上記書類だけでは妥当性が確認できないとき（休職・傷病欠勤を認めている場合、賃金の 減額特例を受けている場合等）は、法第５２条に基づき、追加書類（就業規則や雇用契約書等の勤務状況等 が確認できる書類、減額特例許可書等）をご提出いただく場合がありますので、ご了知下さい。 なお、該当する雇用障害者がいる場合は、申請時に追加書類を提出頂いても構いません。 （２）障害の種類・程度を明らかにする書類 ＜提出が必要な事業主＞ ○平成２６年度以降、はじめて報奨金を申請しようとする事業主 ○平成２６年度以降、障害者雇用調整金又は報奨金を申請し、当該申請に係る障害者の本書類を提出した 事業主のうち、平成２７年 4 月から平成２８年３月までの期間において、次のａ～ｄに該当する障害者がいる事業 主 ａ 新たに雇用した障害者 ｂ 新たに障害者となった労働者（平成２６年度以降、障害者手帳等の提出をしていない障害者であって、 今回、新たに報奨金の申請対象となった障害者である労働者を含みます。） ｃ 障害の種類及び等級・程度の変更、確認方法の変更のあった障害者 ｄ 精神障害者保健福祉手帳の有効期限が経過した障害者 ※平成 26 年度以降提出した手帳等については、変更がない場合は改めて提出する必要はありません。 ＜提出書類＞ 該当する雇用障害者の障害の種類及び程度を明らかにする次のいずれかの書類（P 21・22 参照） ○ 身体障害者手帳等(写)、指定医の診断書(写)など ○ 療育手帳等（写）、知的障害者判定機関の判定書(写)など ○ 精神障害者保健福祉手帳(写) 上記確認書類については、報告書（Ⅱ）に記入した氏名順に編纂して添付していただきますようご協力をお願い します。 5 ページ 【記入例】 短時間以外の常用雇用労働者用 3 ［ 1 (ｲ) 事 (ﾛ) 所 別 連 （ (ｲ) 男＝１ （カタカナで記載） 女＝２ ☐☐ ノ ウ フ ③ 身 称 姓と名との間は１枠あけます。 氏 名 時 キ ン タ ロ ウ 申告・申請年月 （ヨ） 体 昭和＝３ 平成＝４ 3 0 0 1 (ﾊ) 生年月日 (ﾛ) 性 別 元 年 月 日 号 平成27年４月 月毎の実労働時間 152 タ ロ ウ 平成27年５月 1 3 55 3 5 者 、 （ヨ） 知 有効 期限 1 3 19 7 17 有効 152 申告・申請年月 者 平成27年４月 ☐☐ (ﾁ)雇入れ年月日 元 年 月 日 号 (a) (b) 現 (a) (b) 現 確 等 確 程 認 級 前 認 度 前 元 号 25683 A 平成27年６月 1 3 障 平成27年７月 者 平成27年９月 月 元 号 日 転出先の 年所定労働時間及び実労働時間 月 日 事業所名等 については、１時間未満は切り 捨てて記入します。 平成27年11月 へ 平成27年12月 平成28年１月 平成28年２月 計 平成28年３月 152 152 160 160 152 160 1872 5698 152 1 D 有効 期限 平成27年６月 160 152 160 障害確認「Ｄ」の場合、療育手帳番号を記入します。 （身体障害者及び知的障害者の場合、「有効期限」は不要。） 4 10 7 1 平成26年５月 平成27年７月 平成27年８月 平成27年９月 帳番号及び有効期限を記入します。 152 160 1268 P 平成27年10月 平成27年７月 平成27年８月 152 152 160 月毎の実労働時間 152 160 152 152 160 コ ウ タ ロ 1 4 3 12 18 有効 平成27年５月 1234 D 平成27年６月 平成27年７月 2068 平成27年５月 160 3 51 4 1 1 2 平成27年９月 平成27年10月 平成27年11月 へ 平成27年12月 平成28年１月 152 160 160 152 160 160 算定基礎日に離職した場合 は、その月のカウントに含み ます。 から 平成27年11月 平成27年12月 知的障害者の場合 152 160 152 重度＝「１」 152 160 152 重度以外＝「２」 と記入します。 （手帳の程度の標記ではありません） 平成28年２月 4 27 12 31 計 算定基礎日に在籍して いる月のみに労働時間 を記入します。 この場合、1月31日まで はこの事業所にいるの で、１月まで時間数を記 入します。 へ 平成28年１月 平成28年２月 平成28年３月 160 160 4 27 6 16 から 平成27年８月 P 平成27年９月 平成27年10月 平成27年11月 平成27年12月 へ 平成28年１月 平成28年２月 平成28年３月 月毎の所定労働時間 148 145 150 月毎の実労働時間 148 145 150 平成27年７月 平成27年８月 1872 4 27 6 30 から 平成27年９月 平成27年10月 平成27年11月 平成27年12月 事業所別連番００１のうち報告書Ⅱの枚数を記入します。 この例では、２枚中の１枚目を表しています。 計 1872 3 51 9 7 4 27 6 30 平成27年６月 計 ２月１日付で埼玉営業所へ異動した場合 160 は、その前日を記入します。 160 4 17 12 1 平成28年３月 有効期限が切れている場合、当該日付を記入し、転出年月 日にも記入します。 この場合手帳は6月30日まで有効、算定基礎日は月末なの で、6月まで時間数を記入します。 月毎の所定労働時間 氏名が入りきらない場合は途中ま 月毎の実労働時間 で記入してください。 有効 期限 152 160 4 28 3 31 平成26年６月 4 28 1 31 埼玉営業所 から 160 平成27年４月 年 160 152 申告・申請年月 元 号 日 1872 イ チ ロ ウ 1 3 27 10 10 有効 シ ゛ ロ ウ 1 3 49 7 4 月 160 月毎の所定労働時間 ☐☐ タ ケ シ ハ ゛ 年 152 152 平成27年４月 元 元 年 月 日 号 号 転入前の 事業所名等 (ﾜ)転出年月日 (ｦ)離職年月日 160 160 コ ウ シ ョ ウ (ﾙ)年度内等級等 変更年月日 4 27 9 30 平成27年10月 月毎の実労働時間 申告・申請年月 （ヨ） 平成27年８月 152 障害確認「Ｐ」の場合、精神障害者保健福祉手 152 160 152 平成26年４月 元 年 月 日 号 日 から （ヨ） 害 月 日 (ﾘ)転入年月日 3 52 4 1 期限 神 確 認 年 (ﾇ)年度内に身体 障害者又は精神 障害者となった 年月日 算定基礎日が各月の末日の場合は３１日と 記入します。 160 び 精 (ﾆ)手帳番号 （ﾎ）身 体 （ﾍ）知 的 （ﾄ）精 神 障害者 障害者 障害者 (a) 31 (ﾆ) 算定基礎日 152 平成27年５月 152 除外率が適用されていない事業所はまとめて記入できます。 ３級から１級への等級の変更。再交付の手帳交付年月日が９月 ３０日の場合は、９月以降は重度身体障害者にカウントします。 160 申告・申請年月 及 一事業所につき報告書(Ⅱ)が２枚以上ある場合もすべて同一 の番号を記入します。 160 期限 （ヨ） 6 濁点・半濁点は１枠使います。 月毎の所定労働時間 152 ☐☐ カ イ カ ゛ ン 害 5 障害確認「Ａ」の場合、身体障害者手帳番号を記入します。 152 （身体障害者及び知的障害者の場合、「有効期限」は不要。） 152 160 152 160 的 障 4 幕張建設株式会社 本社 外３事業所 月毎の所定労働時間 ☐☐ コ ヨ ウ 2 期限 障 害 1 番 名 手間 タ （ 帳変 ） 動所 カ のの 定 ） 確有 労 認無 働 2 業 ］ 短時間労働者以外の常用雇用労働者用 障害者手帳等（写）を添付している障害者は、当 該欄にチェックを記入します。 ①※平成26年度以降提出した手帳等については、 事 業 主 番 号 変更がない場合は改めて提出する必要はありま せん。 ② 事 業 所 初めて申請を行う事業主におかれましては、各都道府県申告申請窓口 にお問い合わせください。 障害者雇用状況等報告書(Ⅱ) 平成28年１月 平成28年２月 平成28年３月 手帳の有効 期限切れ 計 443 443 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 （ 2 － 1 ） へ 6 ページ 【記入例】 短時間労働者用 3 障害者雇用状況等報告書(Ⅱ) ［ 短時間労働者用 ］ ① 事 業 主 番 1 号 障害者手帳等（写）を添付している障害者は、当該欄 (ｲ) 事 業 所 別 連 番 ②にチェックを記入します。 事※平成26年度以降提出した手帳等については、 業変更がない場合は改めて提出する必要はありません。 0 3 所 (ﾛ) 名 称 2 3 0 1 4 5 この報告書には、短時間労働者である身体 障害者、知的障害者及び精神障害者につい て記載してください。 6 (ﾆ) 算定基礎日 幕張建設株式会社 本社 外３事業所 （ 手間 タ （ 帳変 ） 動所 カ のの 定 ） 確有 労 認無 働 4 (ｲ) 氏 名 （カタカナで記載） 時 ☐☐ ヒ ノ テ ゛ (ﾊ) 生年月日 (ﾛ) 性 別 元 号 年 月 (ﾆ)手帳番号 （ﾎ）身 体 （ﾍ）知 的 （ﾄ）精 神 (ﾁ)雇入れ年月日 障害者 障害者 障害者 (a) (b) 現 (a) (b) 現 有効 元 確 程 日 期限 年 月 日 確 等 号 認 級 前 認 度 前 サ フ ゛ ロ ウ 1 3 15 4 14 有効 12296 A (a) 確 認 2 申告・申請年月 （ヨ） 体 3 44 4 1 4 27 5 31 埼玉営業所 から 平成27年８月 平成27年９月 平成27年10月 平成27年11月 平成27年12月 へ 平成28年１月 平成28年２月 平成28年３月 計 217 月毎の実労働時間 112 112 224 有効 期限 申告・申請年月 知 平成27年７月 転出先の 事業所名等 112 ☐☐ （ヨ） 平成27年６月 (ﾜ)転出年月日 105 者 、 平成27年５月 (ﾙ)年度内等級等 (ｦ)離職年月日 変更年月日 月毎の所定労働時間 障 害 平成27年４月 日 元 元 元 元 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 号 号 号 号 転入前の 事業所名等 期限 ③ 身 (ﾇ)年度内に身体 障害者又は精神 障害者となった 年月日 (ﾘ)転入年月日 元 元 年 月 日 年 月 日 号 号 31 ６月１日付で埼玉営業所へ異動。その前 日を記入します。 から 平成 年４月 平成 年５月 平成 年６月 平成 年７月 平成 年８月 平成 年９月 平成 年10月 平成 年11月 平成 年12月 平成 年１月 平成 年２月 平成 年３月 へ 計 月毎の所定労働時間 月毎の実労働時間 的 障 ☐☐ 害 者 有効 期限 申告・申請年月 （ヨ） 及 から 平成 年４月 平成 年５月 平成 年６月 平成 年７月 平成 年８月 平成 年９月 平成 年10月 平成 年11月 平成 年12月 平成 年１月 平成 年２月 平成 年３月 へ 計 月毎の所定労働時間 月毎の実労働時間 び 精 ☐☐ 神 有効 期限 申告・申請年月 障 （ヨ） 害 から 平成 年４月 平成 年５月 平成 年６月 平成 年７月 平成 年８月 平成 年９月 平成 年10月 平成 年11月 平成 年12月 平成 年１月 平成 年２月 平成 年３月 へ 計 月毎の所定労働時間 月毎の実労働時間 者 ☐☐ 有効 期限 申告・申請年月 （ヨ） から 事業所別連番００１のうち報告書Ⅱの枚数を記入します。 平成 年４月 平成 年５月 平成 年６月 平成 年７月 平成 年８月 平成 年９月 平成 年10月 平成 年11月 平成 年12月 平成 年１月 平成 年２月 平成 年３月 この例では、２枚中の２枚目を表しています。 月毎の所定労働時間 月毎の実労働時間 （ 2 － 2 ） へ 計 7 ページ 作成手順２ 報告書（Ⅰ）の記入の仕方 （記入例；P9 参照） １ 報告書(Ⅱ)の事業所別連番ごとに、報告書(Ⅱ)の内容に対応して報告書(Ⅰ)を作成します。 事業所別連番は、報告書(Ⅱ)の事業所別連番と同じ番号を記入します。 ２ 事業所別連番は、001 から始まり 002、003 と順番に記入します。報告書(Ⅰ)が 1 枚のみの場合は、事業所別 連番は 001 だけとなります。 ①事業主番号、②-(ﾛ)名称については、作成手順１を参照してください。 ②-(ﾆ)所在地 事業所の所在地を記入します。ゴム印でも差し支えありません。 ②-(ｲ) 事業所別連番 一事業所単位に 001、002 と連番で記入します。報告書(Ⅱ)の内容に対応した事業所別連番と同一の番号を 記入します。 報告書が１枚のみの場合、事業所別連番は「001」となります。この場合にも報告書Ⅰを作成します。 ②-(ﾊ) 事業の種類 記入例のように斜線を引きます。 ②-(ﾍ) 算定基礎日 各月ごとの労働者（雇用障害者である者を含む。）数を把握する日をいいます。 各月の算定基礎日に雇用（在職）していた労働者数が、各月の労働者数となります。 算定基礎日は、各月ごとの初日とすることが原則ですが、各月ごとの賃金締切日としても差し支えありません。 各月の初日を算定基礎日とした場合は、「1 日」と記入します。各月の初日によらず各月の賃金締切日を算定基 礎日とした場合はその日を記入し、その日が末日の場合は「31 日」と記入します。 この場合の例として、算定基礎日が 31 日の場合、離職日が 4 月 30 日の労働者は、離職日は在職しているた め、4 月の労働者としてカウントし、離職日が 4 月 29 日の労働者は算定基礎日に在職していないためカウントしま せん。 なお、算定基礎日を賃金締切日とした場合であっても、あくまでも賃金締切日に在職しているか否かをカウントの 判断基準とし、賃金受領者数をカウントするわけではないことにご注意ください。 また、算定基礎日はすべての事業所で同一となります。年度の中途で算定基礎日が変更となる場合は、機構ホ ームページに掲載している「手書き様式またはエクセル様式（マクロなし）による申告申請書の記入例」をご確認くだ さい。 ③-(ｲ) 短時間労働者以外の常用雇用労働者数 各月の算定基礎日における短時間以外の常用雇用労働者の数を記入します。 ③-(ﾛ) 短時間労働者数 各月の算定基礎日における短時間労働者数を記入します。 ③-(ﾊ) 常用雇用労働者数の総数 各月の算定基礎日における短時間以外の常用労働者の数と、短時間労働者１人を０．５カウントした数の合計 数を記入します。 ③-(ﾆ) 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 記入例のように斜線を引きます。 ③-(ﾎ)(ﾍ)(a) 短時間労働者以外の常用雇用労働者である重度身体障害者、重度知的障害者の数 報告書(Ⅱ)［短時間以外の常用雇用労働者用］の③-(ﾎ)(b)欄に、障害等級１、２級と記入した重度身体障害 者及び③-(ﾍ)(b)欄に１と記入した重度知的障害者の算定基礎日における合計数を各月ごとに算定して記入しま す。 ③-(ﾎ)(ﾍ)(b) 短時間労働者以外の常用雇用労働者である重度以外の身体障害者、重度以外の知的障害者及 び精神障害者の数 報告書(Ⅱ)［短時間以外の常用雇用労働者用］の③-(ﾎ)(b)欄に、障害等級３～６級と記入した重度以外の身 体障害者、③-(ﾍ)(b)欄に２と記入した重度以外の知的障害者及び③-(ﾄ)(a)欄に、Ｐと記入した精神障害者の算 8 ページ 定基礎日における合計数を各月ごとに算定して記入します。 ③-(ﾎ)(ﾄ)(c) 短時間労働者である重度身体障害者、重度知的障害者の数 報告書(Ⅱ)[短時間労働者用]に記入した重度身体障害者及び重度知的障害者の算定基礎日における合計 数を各月ごとに算定して記入します。 ③-(ﾎ)(ﾄ)(d) 短時間労働者である重度以外の身体障害者、重度以外の知的障害者及び精神障害者の数 報告書(Ⅱ)[短時間労働者用]に記入した重度以外の身体障害者、重度以外の知的障害者及び精神障害者 の算定基礎日における数を各月ごとに算定して記入します。 ③-(ﾎ)(f) 合 計 各月ごとの障害者数を計算します。 9 ページ 【記入例】 2 ① 事 (ｲ) 1 障害者雇用状況等報告書（Ⅰ） 1 ② 事 業 (ﾛ) 所 (ﾆ) 業 事 業 主 番 所 別 1 号 連 2 3 0 番 4 5 名 所 短 (ｲ) 常 0 1 在 除 産 (ロ) 短 時 間 労 働 者 以 外 の 用 雇 用 労 働 者 数 時 間 労 働 者 事業の種類 （ 平 成 27 ４ 1 （ﾎ) 除 外 率 年 数 常 用 雇 用 労 働 者 の 総 (ﾊ) 数 ((ｲ)＋(ﾛ)×0.5) 法定雇用障害者数の算定の基礎と なる労働者の数 2 100 平 成 28 月７ 月８ 月９ 月 10 月 11 月 12 月１ 月２ 月３ 月 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 85 4 85 人 5 96.0 84 人 5 人 87.5 84 人 5 人 87.5 95 人 5 人 86.5 94 人 6 人 86.5 94 人 6 人 98.0 94 人 6 人 97.0 105 人 6 人 97.0 率 分 の 類 110 人 7 人 97.0 1 日 年 月６ 人 3 (ﾍ) 算定基礎日 月５ 94 外 業 ） 千葉県千葉市美浜区若葉３－１－３ 地 人 (ﾆ) 斜線を引きます。 幕張建設株式会社 本社 外３事業所 称 短時間労働者の実数を 区 分 記入します。 労 働 者 の 月 別 雇 用 状 況 複数の事業所を、まとめて記入する ことができます。 (ﾊ) 2 ③ 6 110 人 7 人 108.5 合 計 人 1,134 人 人 7 人 113.5 69 人 113.5 人 1,168.5 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 4 ((ﾊ）－(ﾊ)×②の(ﾎ)) (ﾎ) (ﾍ) 重度身体障害者、重 身 用 以 短 (a) 度知的障害者の数 体 労外時 障 働の間 害 者常労 重度以外の身体障害者、 者 用 働 (b) 重度以外の知的障害者及 、 雇者 び精神障害者の数 知 的 (ﾄ) 障 重度身体障害者、重 害 (c) 度知的障害者の数 短 者 時 及 間 び 重度以外の身体障害者、 労 精 (d) 重度以外の知的障害者及 働 神 者 び精神障害者の数 障 害 者 合 計 の (f) 数 ((a)×２＋(b)＋(c)＋(d)×0.5) 5 1 1 人 6 8 1 人 8 人 1 人 8 人 1 人 8 人 1 人 8 人 1 人 8 人 1 人 8 人 1 人 8 人 1 人 8 人 人 8 人 人 人 人 人 人 人 3 8 人 10.0 人 10.0 人 10.0 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 計算例 ９４＋（４×０．５）＝９６．０ ※小数点第一位まで記入 人 10.0 人 10.0 人 3 人 11.5 人 3 人 11.5 3 人 11.5 人 3 人 4 人 13.0 96 1 4 人 人 人 人 13.0 8 1 4 12 人 人 人 人 11.5 人 人 人 1 8 1 7 9 1 人 24 人 13.0 人 135.0 10 ページ 作成手順３ 報奨金申請書の記入の仕方 （記入例；P12 参照） ＊特例報奨金を申請する場合は P13～15 も併せてご覧ください。 ＊障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主が、支給先を親事業主、特例子会 社、関係会社、関係親事業主、関係子会社、事業協同組合等、特定事業主で分割して申請する場合は P18 も併 せてご覧ください。 報告書（Ⅰ）を全て作成してから、その積み上げた数を申請書の各欄に記入します。 また、申請書の各合計欄（「法定雇用障害者の数」欄を除く。）は、各報告書（Ⅰ）の合計欄を積み上げた数と一 致することが必要です。 ○ 申請年月日 申請年月日を記入します。 ① 事業主番号 機構から付与された１０桁の事業主番号を記入します。 番号が不明な場合は、各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください。 ② 県コード・職安コード 県コードには、企業が所在する都道府県のコード番号（P19･20 参照）を記入します。番号が不明な場合は各都 道府県申告申請窓口にお尋ねください。 ③-(ｲ) 事業主の住所 事業主の住所（法人のときは主たる事業所の所在地）を記入します。ゴム印でも差し支えありません。フリガナは カタカナで正しく記入してください。 ③-(ﾛ) 事業主の名称 名称は略称を使用しないで正確に記入します。ゴム印でも差し支えありません。フリガナは左づめで、濁点、半濁 点は１枠を使用し、株式会社等のフリガナは法人略称を用いて記入します（口座名義人フリガナも同様です。）。 主な法人略称 略語 種類名 株 式 会 社 有 限 会 社 合 名 会 社 合 資 会 社 合 同 会 社 相 互 会 社 社 団 法 人 一 般 社 団 法 人 公 益 社 団 法 人 財 団 法 人 一 般 財 団 法 人 公 益 財 団 法 人 学 校 法 人 医 療 法 人 医 療 法 人 社 団 医 療 法 人 財 団 社 会 医 療 法 人 特 定 医 療 法 人 社 団 宗 教 法 人 社 会 福 祉 法 人 特定非営利活動法人 生 活 協 同 組 合 農 業 協 同 組 合 農業協同組合連合会 共済農業協同組合連合会 漁 業 協 同 組 合 漁業協同組合連合会 最初の場合 カ） ユ） メ） シ） ド） ソ） シャ） 略称 中間の場合 （カ） （ユ） （メ） （シ） （ド） （ソ） （シャ） 最後の場合 （カ （ユ （メ （シ （ド （ソ （シャ ザイ） （ザイ） （ザイ ガク） イ） （ガク） （イ） （ガク （イ シュウ） フク） トクヒ） セイキョウ） ノウキョウ） ノウキョウレン） キョウサイレン） ギョキョウ） ギョレン） （シュウ） （フク） － （セイキョウ） （ノウキョウ） （ノウキョウレン） （キョウサイレン） （ギョキョウ） （ギョレン） （シュウ （フク － （セイキョウ （ノウキョウ （ノウキョウレン （キョウサイレン （ギョキョウ （ギョレン 11 ページ ③-(ﾊ) 事業主の氏名 代表者の役職名及び氏名を記入します。ゴム印でも差し支えありません。 事業主又は代表者の記名押印又は自筆による署名を行ってください。 ③-(ﾆ) 産業分類番号 平成２７年度にハローワークに提出した「障害者雇用状況報告書」の A 欄の①「事業の種類」欄に記載されてい る産業分類番号及び事業の内容を記入します。番号が不明な場合は、ハローワークに照会し記入してください。 ④ 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金の申請額 ④の(L)欄及び(K)欄には、⑥の(L)欄及び(K)欄の数を記入します。 特例報奨金を申請しない場合、④の(B)欄は無記入とします（特例報奨金を申請する場合は、P13～15 をご覧くださ い。）。 なお、(C)欄の金額を訂正する場合は、２本線で抹消した上に事業主又は記入担当者の印を押印し正しい金額を余白 に記入します。 ⑤ 報奨金及び特例報奨金の支給先 ⑤の(ｲ)欄には ●障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けていない事業主 記入しません。 ●障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主 支給先に応じ次表の区分に該当する数字を記入します。 分割支給を申請する ＝ ９ 分割支給を申請しない ＝ 空欄 ※障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主は、親事業主、特例子会社、関係会社、関係親 事業主、関係子会社、事業協同組合等、特定事業主に、報奨金及び特例報奨金を分割して支給を受けることができます。 ⑤の(ﾆ)欄には、預金種目に応じ次表の区分に該当する数字を記入します。 普 通＝１ 当 座＝２ その他＝９ ⑤の(ﾍ)欄には、金融機関に届出の口座名義人を記入します。法人の場合は法人名のみ記入します（役職名、代表 者名の記入は必要ありません）。株式会社等のフリガナは法人略称を用いて記入します。カナ小文字は大文字に変換し てください。使用できる記号は( )、－(ハイフン)、．(ピリオド)、 （スペース）です。 なお、支給先に誤りがあると支給日当日に振り込まれない場合がありますので、ご注意ください。 ⑥ 報奨金の算定内訳 ⑥-(ｲ) 常用雇用労働者の総数 報告書(Ⅰ)の③-(ﾊ)欄の常用雇用労働者の総数欄の数を全ての事業所について合計して各月ごとに記入します。 ⑥-(ﾛ) 報奨金の支給を受けるために必要な障害者等の数 「(a) (ｲ)×4/100」 ⑥(ｲ)欄の各欄の常用雇用労働者の総数に 100 分の４を乗じて得た数を各月ごとに記入します。 (計算例) 95.0（人） ×4/100 ＝3.8（人）→3 人（１人未満の端数は切り捨て） 「(b) （J)又は 72 のいずれか多い数」 （K)欄には（J）欄の数が７２人を超える場合は、（J）欄の数を記入します。（J）欄の数が７２人以下の場合は、７２を記入 します。 ⑥-(ﾊ) 身体障害者、知的障害者及び精神障害者の合計数 報告書(Ⅰ)の③-(f)の合計数を全ての事業所について合計して各月ごとに記入します。 ○ 記入担当者 必ず記入担当者の所属部課名、連絡先電話番号及び氏名を記入してください。所属部課名がないときは、「事務」と 記入します。氏名のフリガナはカタカナで正しく記入してください。電話番号は記入担当者と確実に連絡をとることのできる 番号を、市外局番、局番、番号の順にそれぞれ右づめで記入します。 なお、社会保険労務士が作成した場合も、この欄の記入は必要です。 ○ 社会保険労務士記載欄 社会保険労務士が申請書を作成する場合は、この記載欄に作成年月日、事務代理者等の表示、氏名及び電話番 号を記入してください。 12 ページ 【記入例】報奨金を申請する場合 ※受理年月日・番号(整理) 4 ※ 平成 ２８ 年度 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請書 P19・20参照 記入しません 下記のとおり申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿 ① 1 ③ 申 請 事 業 主 事 業 主 番 (フ リ ガ ナ) 住 (ｲ) 所 (法人のときは主たる事務所の所在地) 名 称 (ﾛ) (フ リ ガ 氏 (ﾊ) 1 2 3 4 5 6 号 （フリガナ） （ (法人のときは代表者の役職・氏名) 代表者の役職名 4 ⑥ マクハリ タロウ （ 例 D 報 奨 在 金 宅 申 就 請 業 額 障 の 害 算 者 出 特 報 奨 金 の 算 定 内 訳 (L)身体障害者、知的障害 者及び精神障害者の合計数 (ﾛ) (a) (ｲ) × 4 ／ 100 報奨金の支給 を受けるため に必要な障害 (J)又は72のいずれか多い (b) 者等の数 数 (ﾊ) 身体障害者、知的障害者及び精神障害者 の合計数 (障害者雇用状況等報告書(Ⅰ)の③の（ｆ）の各月の合計数) 社会保険 労 務 士 記 載 欄 ㊞ (B) (J)又は72のいずれか多い 数((K)の数) 156.5 72 － ） × (E)年間の在宅就業障害者への支払い総額 第 ）記名押印又 は自筆によ る署名 円 ２１，０００ 円 号 1 . ） × ○ △ 95.0 96.5 人 2 3 97.0 人 3 95.0 人 3 １７，０００ 95.0 . 0 95.0 3 (ﾎ) 口座番号 マクハリ ヒ゛ルサーヒ゛ス（カ 95.0 月 12 人 94.5 人 28 月1 人 94.5 人 3 3 1 (ﾆ) 預金種目 1 2 3 4－5 6 7 月 11 人 人 3 円 右づめで記入。前のマス目が 余る場合は「０」で補足して７桁 にしてください。 円 (ﾊ) 金融機関ｺｰﾄﾞ－本・支店ｺｰﾄﾞ 支店 月 10 人 人 (H) 預金種目に 応じ、 普通→ １７，０００ 円 ) ×「１」、当座→「２」、その他 ＝ →「９」と記入します。 (I) 平成 月９ 人 海 １２７００００ 円 1,774,500 ＝ ＝ フリガナ 人 3 特例報奨金申請額 円 本店 海浜幕張 銀行 92 円 在宅就業障害者特例報奨金の支給限度額 (L)身体障害者、知的障害者及び精神障害者の合計数 ． （ ）人 (ﾁ) (中分類番号) 在宅就業障害者特例報奨金を申 請する場合は(H)の額（ただし (I)の額が上限） （ ２ ６ １ - 0 0 １ ４ 金額を訂正する場合の み、 金額を二重線で抹 消した上に代表者又は (主たる事業の内容) 記入担当者印を押印し、 正しい金額を余白に記 （ ビルメンテナンス業 ） 入してください。 （(A)＋(B)） 0 (C) 報奨金及び在宅就業障害者 (G) (F)の小数点第１位以下は切捨て ( ３５０，０００ 円 ＝ ÷ (ﾆ) 産業 分類 ＋ (F) 雇用率算定特例の認定を受けた事業主に (ﾍ) 口座名義人 幕張ビルサービス(株) 限り、分割支給が可能です。分割支給を希 望する場合は「９」を記入し、別途「分割支給 平 成 27 年 先一覧表」に支給先等を記入します。分割 区 分 ４ 月５ 月６ 月７ 月８ 支給申請しない場合は無記入とし、(ﾛ)～(ﾍ) 人 人 人 人 欄に支給先口座を記入してください。 常 用 雇 用 労 働 者 の 総 数 (障害者雇用状況等報告書(Ⅰ)の③の(ﾊ)の合計数) 代表 者印 幕張 太郎 代表取締役社長 報奨金及び在宅就業障害者 特例報奨金の支給先 (ｲ) 12－01 5 日 月 代表者の自筆による署名であ れば押印は必要ありません。 マクハリ ヒ゛ルサーヒ゛ス（カ （ (ｲ) 支給先の選択 ⑤ 4 年 郵便番号 (ﾛ) 金融機関及び本・支店名 3 28 ) 報奨金及び在宅就業障害者 特例報奨金の申請額 平成 ） 幕張ビルサービス株式会社 （ ④ 7 千葉県千葉市美浜区若葉３－１－３ (A) 2 － チバケンチバシミハマクワカバ ナ) 名 0 0 0 － ② 県コード・職安コード 申請年月日 左づめ、フリガナは必ず法人略称 年 月２ 人 93.5 人 月３ 人 90.0 人 3 0 1 2 3 4 56 90.0 人 3 3 合 計 月 人 3 人 1,131.0 人 (J) 人 36 人 (K) 72 3 人 12.0 作成年月日・提出代行者 事務代理者の表示 人 14.0 氏 名 人 14.0 人 14.0 人 14.0 人 14.0 人 14.0 13.5 記 入 担当者 （フリガナ） 人 13.5 所属部課名・ 連絡先電話番号 電 話 番 号 氏 名 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 ※欄には記入しないで下さい。 人 人 12.5 総務部人事課 （ 人 人 10.5 10.5 0 4 3 - 2 9 7 ｶｲﾋﾝ ｼﾞﾛｳ 海浜 次郎 (L) 人 156.5 - 9 6 52 ） 記入担当者の押印は不要です。 13 ページ 特例報奨金について及び特例報奨金を申請する場合 在宅就業障害者特例報奨金は、報奨金の申請事業主であって、次のいずれかの事業主に、支払った業務の対価に応じた額を、申請 に基づき支給します。 ① 在宅就業障害者との間で書面により在宅就業契約を締結した事業主（在宅就業支援団体を除く）であって、在宅就業障害者に 仕事を発注し、在宅就業契約に基づく業務の対価を支払った事業主 ② 在宅就業支援団体を介して在宅就業障害者に仕事を発注し、在宅就業支援団体が在宅就業障害者との間で締結した在宅就 業契約に基づく業務の対価として支払った部分の金額に相当する金額がある事業主 在宅就業障害者とは 自宅のほか、障害者が業務を実施するために必要となる施設及び設備を有する場所（注）、就労に必要な知識及び能力の 向上のために必要な訓練等が行われる場所、障害の種類及び程度に応じて必要な職業準備訓練が行われる場所その他これ に類する場所において、物品の製造、役務の提供その他これに類する業務を自ら行う障害者（雇用されている方を除きます。） をいいます。 （注）在宅就業障害者に対して直接発注を行った事業主の事業所、その他これに類する場所は除きます。在宅就業支援団体 を通じて在宅就業障害者に発注を行った場合については、当該発注を行った事業主の事業所を含みます。 在宅就業支援団体とは 在宅就業障害者に対する支援を行う団体として厚生労働大臣に申請し、登録をうけた法人 ※ 在宅就業支援団体一覧は、当機構ホームページ又は厚生労働省ホームページを参照してください。 在宅就業契約とは 在宅就業障害者が物品の製造、役務の提供その他これに類する業務を行う旨の契約をいいます。 申請に当たっては、「報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請書」への所要事項の記入（申告申請書作成支援シートによる場 合は、関係項目の入力）とともに、次の書類を作成し、報奨金の申請に係る提出書類と併せて提出してください。 手順１．１ 在宅就業契約報告書の作成 この報告書は、事業主が平成２７年度（平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日）において在宅就業契約に 基づく対価を支払った在宅就業障害者である身体障害者、知的障害者及び精神障害者について記入します。 なお、当該身体障害者、知的障害者及び精神障害者は、雇用されている者を除きます。 ※ 「雇用されている者」とは、在宅就業契約に関係する事業主に雇用されている者のほか、雇用契約により雇用さ れているすべての者を含みます。 ① 事業主番号及び名称、③-(ｲ) 障害者の氏名、③-(ﾛ) 性別、③-(ﾊ) 生年月日、③-(ﾆ) 手帳番号、③-(ﾙ) 支払年月日の元号については P1・2 参照、② 住所又は所在地については P7 参照 ③-(ﾎ) 障害の種類及び確認 P21～P23 参照 ③-(ﾇ) 事業主が在宅就業障害者に支払った額(円) 平成２７年度(平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日)に在宅就業障害者に対して在宅就業契約に基づ き、支払った総額を円単位で記入します。 ③-(ﾙ) 支払年月日 平成２７年度(平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日)に在宅就業障害者に対して在宅就業契約に基づ き支払った総額のうち、最終支払日を記入します。 なお、最終支払日が平成２７年度(平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日)内の日でなければ特例報奨 金の支給申請対象になりません。 ③-(ｦ) 在宅就業障害者の業務内容 在宅就業契約に基づく在宅就業障害者の業務内容について「ホームページ作成」等簡潔に記入します。 ③-(ﾜ) 在宅就業障害者の就業場所 在宅就業障害者の就業場所について「自宅」等簡潔に記入し、住所の記入は必要ありません。 14 ページ 手順１．２ 発注証明書（在宅就業契約報告書）の作成 この報告書は、在宅就業支援団体が平成２７年度（平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日）において在宅 就業契約に基づく対価を支払った在宅就業障害者である身体障害者、知的障害者及び精神障害者について記入 します。在宅就業支援団体は必要事項に記入の後、業務契約を締結した発注事業主に発注証明書として提出し ます。 なお、当該身体障害者、知的障害者及び精神障害者は、雇用されている者を除きます。 ※ 「雇用されている者」とは、在宅就業契約に関係する事業主に雇用されている者のほか、雇用契約により雇用さ れているすべての者を含みます。 【在宅就業支援団体 記入欄】 ②-(ｲ) 事業主の氏名又は名称 業務契約の発注元事業主の氏名又は名称は略称を使用しないで正確に記入します。 ②-(ﾛ) 事業主の住所又は所在地 業務契約の発注元事業主の所在地は略称を使用しないで正確に記入します。 ③-(ｲ) 在宅就業支援団体の名称 業務契約の発注先である在宅就労支援団体の名称は略称を使用しないで正確に記入します。ゴム印でも差 し支えありません。 ③-(ﾛ) 在宅就業支援団体登録番号 在宅就業支援団体登録番号には、厚生労働大臣による在宅就業支援団体登録・登録更新通知書の登録番 号を７桁で記入します。 ③-(ﾊ) 代表者の役職及び氏名 業務契約の発注先である在宅就業支援団体の代表者の役職及び代表者の氏名を記入して、記名押印又は 自筆による署名を行って下さい。ゴム印でも差し支えありませんが、その場合は、事業主又は代表者の印を押印 してください。 ③-(ﾆ) 在宅就業支援団体の住所 業務契約の発注先である在宅就業支援団体の住所は略称を使用しないで正確に記入します。ゴム印でも差 し支えありません。 ④-(ｲ) 障害者の氏名、④-(ﾛ) 性別、④-(ﾊ) 生年月日、④-(ﾆ) 手帳番号、④-(ﾙ)及び⑤-(ﾆ) 支払年月日の 元号については P1・2、④-(ﾎ) 障害の種類及び確認については P21～P23 参照 ④-(ﾇ) 在宅就業支援団体が在宅就業障害者に支払った額(円) 平成２７年度(平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日)に業務契約ごとに在宅就業支援団体が在宅就業 契約に基づき、在宅就業障害者に対して支払った総額を円単位で記入します。 なお、在宅就業契約ごとの④-(ﾇ)欄の合計額と⑤-(ｲ)欄の在宅就業対価相当額とは同額となります。 ④-(ﾙ) 支払年月日 平成２７年度(平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日)に在宅就業障害者に対して在宅就業支援団体が 在宅就業契約に基づき支払った総額のうち、最終支払日を記入します。 なお、最終支払日が、平成２７年度（平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日）内の日でなければ特例報奨 金の支給申請対象になりません。 ④-(ｦ) 在宅就業障害者の業務内容、④-(ﾜ) 在宅就業障害者の就業場所 ⑤-(ｲ) 在宅就業対価相当額(円) 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額のうち、在宅就業障害者に対して支払っ た金額の合計額を記入します。 なお、業務契約ごとの⑤-(ｲ)欄の在宅就業対価相当額と④-(ﾇ)欄の合計額は同額となり、当該額が「年間の 在宅就業障害者への支払い額」となります。 ⑤-(ﾛ) 業務契約内容 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の主な業務内容について「ホームページ作成」等簡 潔に記入します。 ⑤-(ﾊ) 業務契約額(円) 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額を円単位で記入します。 ⑤-(ﾆ) 支払年月日 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額を払った最終支払日を記入します。 15 ページ 【事業主 記入欄】 事業主が事業主番号を記入します。 手順２ 特例報奨金支給申請書の作成 在宅就業契約書又は発注証明書を作成してから、年間の在宅就業障害者に支払った額の総額を申請書の④ (E)の欄に記入します。 支給限度額について、④の(D)欄の(L)欄に⑥の(ﾊ)の(L)欄の身体障害者数、知的障害者及び精神障害者の合 計数を記入し、④の(I)欄の額を算出します。 (B)欄には、(H)欄の額（ただし、(I)欄の額が上限）を記入します。 その他の記入方法については、P10・11「報奨金申請書の記入の仕方」を参照してください。 16 ページ 【記入例】在宅就業障害者に仕事を発注した場合 在 宅 就 業 契 約 報 告 書 5 ① 事 1 ② 事 業 主 番 号 及 び 名 １ 称 ２ ３ ４ ５ 東京都XXXXXXXX-X-X 業 主 の 住 所 又 は 所 在 地 氏 名 (ｲ) （カタカナで記載） ザ イ タ ク シ エ ン ③ 在 宅 ケ イ ヤ ク 就 業 障 害 者 及 び 在 宅 就 業 契 約 内 容 竹芝ネットワーク株式会社 ６ (ﾎ)障害の種類及び確認 2 (ﾘ)事業主と在宅就業障害者との契約内容 (ﾊ) 生年月日 (ﾛ) 性 別 元 号 ミ ナ ミ タ ツ ヤ カ ズ ヤ 在宅就業障害者の就業場所について 簡潔に記入します。住所の記入は必要 ありません。 (ﾆ)手帳番号 年 月 (ﾍ)身体 障害者 日 確認 2 3 44 10 16 104669 1 3 54 3 2 65987 1 3 24 6 22 0011387 (ﾄ)知的 障害者 確認 （ﾙ）支払年月日 (ﾁ)精神 (ﾇ)事業主が在宅就業障害者に 障害者 支払った額（円） 確認 億 Ａ Ｄ Ｐ 千 百 十 一 8 0 0 0 0 0 4 27 6 30 ホームページ作成 4 0 0 0 0 0 4 27 9 30 0 0 0 0 0 0 4 28 3 31 Ｗｅｂデザイン 千万 百万 十万 万 1 年 月 日 （ 自宅 軽作業（封筒作成、切手、シール貼り作 業） ○○雇用支援センター ○○訓練センター 在宅就業契約に基づく在宅就業障害 者の業務内容について簡潔に記入し ます。 在宅就業契約に基づき在宅就業障 害者に対して支払った契約金の最終 支払年月日を記入します。 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 （ﾜ）在宅就業障害者の就業場所 (ｦ）在宅就業障害者の業務内容 元 号 ） 【記入例】在宅就業支援団体を介して仕事を発注した場合 6 発 注 証 明 書（在宅就業契約報告書） 事 業 主 殿 下記のとおり証明します。 1 ※①事 業 主 番 号 ２ １ ３ ４ ５ 申請事業主が事業主番号の前の ６桁を記入します。 ６ 証明年月日を記入します。 平成２８年 ４月 1日 (ｲ) 事 業 主 の 氏 名 又 は 名 称 竹芝ネットワーク株式会社 (ﾛ) 事 業 主 の 住 所 又 は 所 在 地 東京都XXXXXXXX-X-X 厚生労働大臣による在宅就業支援 団体登録・登録更新通知書の登録 番号を７桁で記入します。 ② 2 ③ 在 (ｲ) 宅 就 業 支 援 団 (ﾆ) 体 代表者印を押印します。 代表者の自筆による署名の場合 は、押印の必要はありません。 (ﾛ)在宅就業支援団体登録番号 社会福祉法人 ＸＸ福祉会 在 宅就 業支 援団 体の 名称 1 3 0 0 1 0 1 (ﾎ)障害の種類及び確認 (ﾛ) 性 別 元 号 （カタカナで記載） ザ イ タ ク シ エ ン ④ 在 宅 就 ケ イ ヤ ク 業 障 害 者 及 び 在 宅 就 業 契 約 内 容 ミ ナ ミ タ ツ ヤ カ ズ ヤ (ﾆ)手帳番号 年 月 日 2 3 44 10 16 104669 1 3 54 3 2 65987 1 3 24 6 22 0011387 (ﾍ)身体 障害者 確認 (ﾄ)知的 障害者 ※ については申請事業主が記載して下さい。 記名押印又は 自筆による署 名 確認 確認 億 Ａ Ｄ Ｐ 1 （ 元 号 （ヲ）在宅就業障害者の業務内容 年 月 日 千 百 十 一 8 0 0 0 0 0 4 27 6 30 ホームページ作成 4 0 0 0 0 0 4 27 9 30 0 0 0 0 0 0 4 28 3 31 Ｗｅｂデザイン 千万 百万 十万 万 (イ)在宅就業対価相当額（円） （ﾙ）支払年月日 (ﾁ)精神 (ﾇ)在宅就業支援団体が在宅就業障害者 障害者 に支払った額（円） 複数ページある場合は、１枚目に合計額 を記入し、２枚目以降には金額を記入し ないでください。 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 代表 者印 (ﾘ)在宅就業支援団体と在宅就業障害者との契約内容 (ﾊ) 生年月日 氏 名 理事長 ＸＸ ＸＸＸ ④の（ヌ）欄の合計額と同 額となります。 千葉県ＸＸＸＸＸＸＸＸ－Ｘ－Ｘ 在 宅就 業支 援団 体の 住所 (ｲ) 代表者の役職 及び氏名 (ﾊ) 軽作業（封筒作成、切 手、シール貼り作業） （ワ）在宅就業障害者の 就業場所 自宅 ○○雇用支援セン ター ○○訓練センター ⑤ 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 一 事 業 ２ ２ ０ ０ ０ ０ ０ 主 と 在 宅 (ロ)業務契約内容 就 業 支 ホームページ制作等 援 団 体 (ハ)業務契約額（円） と の 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 一 業 務 契 ３ ５ ０ ０ ０ ０ ０ 約 内 容 (ニ)支払年月日 元 号 事業主と在宅就業支援団体との間で締 結した業務契約の契約金額を円単位で 記入します。 － ） 年 月 日 4 28 3 31 事業主と在宅就業支援団体との間で 締結した業務契約の契約金の最終支 払年月日を記入します。 複数ページある場合には、１枚目のみ 記入してください。 17 ページ 【記入例】報奨金及び特例報奨金を申請する場合 ※受理年月日・番号(整理) 4 ※ 平成 ２８ 年度 報奨金及び在宅就業障害者特例報奨金支給申請書 P19～20参照 記入しません 下記のとおり申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿 ① 1 ③ 申 請 事 業 主 (ｲ) 事 業 主 番 (フ リ ガ ナ) 住 所 (法人のときは主たる事務所の所在地) (ﾛ) 名 称 (フ (ﾊ) リ ガ 氏 1 2 3 4 5 6 号 （フリガナ） （ (法人のときは代表者の役職・氏名) 28 年 4 代表者の役職名 マクハリ タロウ （ D 報 奨 在 金 宅 申 就 請 業 額 障 の 害 算 者 出 特 例 代表 者印 幕張 太郎 代表取締役社長 (L)身体障害者、知的障害者 及び精神障害者の合計数 156.5 72 － (B) × ） (E)年間の在宅就業障害者への支払い総額 ⑥ 報 奨 金 の 算 定 内 訳 (ｲ) (ﾛ) (a) (ｲ) × 4 ／ 100 報奨金の支給 を受けるため に必要な障害 (J)又は72のいずれか多い (b) 者等の数 数 (ﾊ) 身体障害者、知的障害者及び精神障害者の 合計数 (障害者雇用状況等報告書(Ⅰ)の③の（ｆ）の各月の合計数) 社会保険 労 務 士 記 載 欄 自筆による署 名 (ﾆ) 産業 分類 1 0 2 0 0 0 ２ ６ １ - 0 0 １ ４ 金額を訂 正す る 場合の み、金額を二重線で抹消 し た 上 に 代 表 者又 は 記 (主たる事業の内容) 入担当者印を押印し正し い金額を余白に記入して （ ビルメンテナンス業 ） ください。 （(A)＋(B)） (C) 0 報奨金及び在宅就業障害者特 (中分類番号) 92 在宅就業障害者特例報奨金を申請 する場合は(H)の額（ただし(I)の 額が上限） ＋ ２１，０００ 円 (F) ２２０００００ 円 ３５０，０００ 円 ÷ 例報奨金申請額 海 １５２２５００浜円 1,876,500 ＝ 円 (G) (F)の小数点第１位以下は切捨て (H) 6.2 ( ＝ ） 1 6 . 0 )× （ １７，０００ 円 ＝ (L)身体障害者、知的障害者及び精神障害者の合計数 （ (ﾁ) ）人 156.5 × ○ × 95.0 96.5 人 2 3 97.0 人 3 １７，０００ 円 ＝ 本店 海浜幕張 銀行 (ﾊ) 金融機関ｺｰﾄﾞ－本・支店ｺｰﾄﾞ 円 2 6 6 0 5 0 0 円 95.0 月９ 人 95.0 人 月 10 人 95.0 人 3 3 月 11 人 95.0 人 3 0 1 2 3 4 5 6 マクハリ ヒ゛ルサーヒ゛ス（カ 平成 月８ 人 (ﾎ) 口座番号 1 (ﾆ) 預金種目 1 2 3 4－5 6 7 支店 フリガナ 人 3 1 0 2 0 0 0 (I) 在宅就業障害者特例報奨金の支給限度額 分割支給が可能です。分割支給を希望する場 (ﾍ) 口座名義人 幕張ビルサービス(株) 合は「９」を記入し、別途「分割支給先一覧表」 平 成 26 年 に支給先等を記入します。分割支給申請しな 区 分 い場合は無記入としてください。 ４ 月５ 月６ 月７ 人 人 人 常 用 雇 用 労 働 者 の 総 数 (障害者雇用状況等報告書(Ⅰ)の③の(ﾊ)の合計数) ）記名押印又は ㊞ (J)又は72のいずれか多い数 ((K)の数) 報奨金及び在宅就業障害者 特例報奨金の支給先 雇用率算定特例の認定を受けた事業主に限り、 4 号 代表者の自筆による署名であれ マクハリ ヒ゛ルサーヒ゛ス（カ ば押印は必要ありません。 （ (ｲ) 支給先の選択 ⑤ 第 郵便番号 (ﾛ) 金融機関及び本・支店名 3 12－04 5 日 月 ) ④ 平成 ） 幕張ビルサービス株式会社 （ 報奨金及び在宅就業障害者 特例報奨金の申請額 7 千葉県千葉市美浜区若葉３－１－３ (A) 2 － チバケンチバシミハマクワカバ ナ) 名 0 0 0 － ② 県コード・職安コード 申請年月日 月 12 人 94.5 人 月1 人 94.5 人 3 3 27 年 月２ 人 93.5 人 月３ 人 90.0 人 3 3 人 1,131.0 90.0 人 3 合 計 月 人 人 (J) 人 36 3 人 (K) 72 3 人 12.0 作成年月日・提出代行者 事務代理者の表示 人 14.0 氏 名 人 14.0 人 14.0 人 14.0 人 14.0 人 14.0 13.5 記 入 担当者 （フリガナ） 人 13.5 所属部課名・ 連絡先電話番号 電 話 番 号 氏 名 注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。 ※欄には記入しないで下さい。 人 人 12.5 総務部人事課 （ 人 人 10.5 10.5 0 4 3 - 2 9 7 ｶｲﾋﾝ ｼﾞﾛｳ 海浜 次郎 人 (L) 156.5 - 9 6 5 2 ） 記入担当者の押印は不要です。 18 ページ 支給先を分割して申請する場合 障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主は、親事業主、特例子会社、関係 会社、関係親事業主、関係子会社、事業協同組合等、特定事業主に、報奨金及び特例報奨金を分割して支給を 受けることができます。 申請書の作成 申請書の作成方法は通常の申請と同様なので、P10・11 を参照し作成します。 支給先口座の欄は以下のとおり記入します。 (ｲ)欄については、９と記入します。 (ﾛ)～(ﾍ)欄は空白としてください。 「報奨金及び特例報奨金の分割支給先一覧表」の作成 個々の支給先及び支給金額の内訳を記入します。 ・支給先を１事業主につき１０社まで分割することができます。 ①事業主番号と②申請事業主名称は申請事業主を記入してください。 (ﾊ)預金種目 預金種目に応じ次表の区分に該当する数字を記入します。 普 通＝１ 当 座＝２ その他＝９ (ﾎ)口座名義人 金融機関に届出の口座名義人を記入します。法人の場合は法人名のみ記入(役職名、代表者名の記入は必 要ありません。）し、株式会社等のフリガナは法人略称を用いて記入します。カナ小文字は大文字に変換し てください。使用できる記号は（ ） 、－（ハイフン） 、.（ピリオド）、 （スペース）です。 (ﾍ)分割支給額 分割支給先の個々の分割支給額を記入します。 個々の分割支給額の千円未満の端数は、５００円としてください。 作成が終わりましたら、申請書と併せて提出してください。 なお、支給先に記入誤りがあると支給日当日に振り込まれない場合がありますので、ご注意ください。 支給先を１事業主につき１０社 【記入例】 まで分割することができます 申請書の④の（D）欄又は（G）欄 の申請額と一致します。 各分割支給額の千円未満の端 数は５００円としてください。 19 ページ 都道府県コード及びハローワークコード番号表 県 所 名 県所 コード 北 海 道 ０１ 県 所 名 県所 コード 気 仙 沼 08 秋 田 県 ０５ 県 所 名 県所 コード 県 所 名 県所 コード 福 井 県 １８ 光 11 立 川 15 黒 磯 12 青 梅 16 三 鷹 17 福 井 01 町 田 19 武 生 02 府 中 20 大 野 03 三 国 04 敦 賀 05 小 浜 06 札 幌 01 館 02 秋 田 01 旭 川 03 能 代 02 前 橋 01 帯 広 04 大 館 03 高 崎 02 北 見 05 大 曲 04 桐 生 03 紋 別 06 本 荘 05 伊 勢 崎 04 横 浜 01 小 樽 07 横 手 06 太 田 05 戸 塚 03 滝 川 08 湯 沢 07 館 林 06 川 崎 04 釧 路 09 鹿 角 08 沼 室 蘭 10 岩 見 沢 11 稚 内 12 山 形 01 岩 内 13 米 沢 02 留 萌 14 酒 田 03 名 寄 15 鶴 岡 04 川 口 01 浦 河 16 新 庄 05 熊 谷 網 ０６ 県所 コード 日 函 山 形 県 県 所 名 群 馬 県 １０ 神奈川県 １４ 山 梨 県 １９ 田 07 横 須 賀 05 甲 府 01 群馬富岡 08 平 塚 06 塩 山 03 藤 岡 09 小 田 原 07 韮 崎 04 渋 川 10 藤 沢 08 鰍 沢 05 相 模 原 09 富士吉田 07 厚 木 10 松 田 11 長 野 県 ２０ 02 横 浜 南 12 長 野 01 埼 玉 県 １１ 走 18 長 井 06 大 宮 03 川 崎 北 14 松 本 02 苫 小 牧 19 村 山 07 川 越 04 港 北 15 上 田 04 根 寒 河 江 08 浦 和 05 大 和 16 飯 田 05 所 沢 06 伊 那 06 秩 父 07 篠 ノ 井 07 01 春 日 部 08 新 潟 01 飯 山 08 02 行 田 09 長 岡 02 木曽福島 10 室 20 札 幌 東 23 札 幌 北 24 千 25 歳 青 森 県 ０２ 福 島 県 福 島 平 ０７ 新 潟 県 １５ 会津若松 03 草 加 10 上 越 03 佐 久 11 青 森 01 郡 山 04 朝 霞 11 三 条 04 大 町 12 八 戸 02 白 河 05 越 谷 12 柏 崎 05 須 坂 13 弘 前 03 須 賀 川 06 新 発 田 06 諏 訪 14 む つ 04 二 本 松 08 新 津 07 野 辺 地 05 相 双 12 茨 城 県 ０８ 水 戸 日 立 筑 西 土 浦 古 河 常 総 石 岡 常陸大宮 龍 ヶ 崎 高 萩 常陸鹿嶋 01 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 栃 木 県 ０９ 宇 都 宮 鹿 沼 栃 木 佐 野 足 利 真 岡 矢 板 大 田 原 小 山 01 02 03 04 05 06 07 08 09 五所川原 06 三 沢 08 黒 石 09 岩 手 県 ０３ 盛 岡 釜 石 宮 古 花 巻 一 関 水 沢 北 上 大 船 渡 二 戸 久 慈 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 宮 城 県 ０４ 仙 台 石 巻 塩 釜 古 川 大 河 原 築 館 迫 01 02 03 04 05 06 07 千 葉 県 １２ 岐 阜 県 ２１ 千 葉 01 十 日 町 08 市 川 02 糸 魚 川 10 岐 阜 01 銚 子 03 巻 11 大 垣 02 館 山 木 更 津 佐 原 茂 原 松 戸 船 橋 成 田 千 葉 南 04 05 06 07 08 09 10 11 南 魚 沼 佐 渡 村 上 12 13 14 富 山 県 １６ 多 治 見 高 山 恵 那 関 美濃加茂 中 津 川 03 04 05 06 07 09 静 岡 県 ２２ 東 京 都 １３ 飯 田 橋 上 野 品 川 大 森 渋 谷 新 宿 池 袋 王 子 足 立 墨 田 木 場 八 王 子 01 03 04 06 07 08 09 10 11 12 13 14 静 岡 浜 松 沼 津 清 水 三 島 掛 川 富 士 宮 島 田 磐 田 富 士 下 田 焼 津 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 富 高 魚 砺 氷 滑 山 岡 津 波 見 川 01 02 04 05 06 07 石 川 県 １７ 金 沢 小 松 七 尾 加 賀 白 山 輪 島 01 02 03 05 08 09 20 ページ 県 所 名 県所 コード 県 所 名 県所 コード 愛 知 県 ２３ 泉 大 津 11 玉 野 04 河内柏原 12 和 気 06 名古屋東 名古屋中 01 枚 方 13 高 梁 07 高 知 02 泉 佐 野 14 笠 岡 08 須 崎 西 大 寺 11 四 万 十 03 安 芸 04 い の 05 名古屋南 03 茨 木 15 豊 橋 04 河内長野 16 岡 崎 05 門 18 一 宮 06 半 田 07 瀬 戸 08 豊 田 09 津 島 10 尼 刈 谷 11 西 尾 12 犬 山 13 豊 川 14 伊 丹 新 城 15 明 石 春 日 井 17 豊 岡 09 西 脇 10 洲 本 11 真 兵 庫 県 神 戸 ２８ 県 所 名 広 島 県 広 県所 コード ３４ 島 01 広島西条 02 呉 県所 コード 高 知 県 ３９ 県 所 名 県所 コード 日 田 04 佐 伯 06 01 宇 佐 07 02 豊後大野 08 宮 崎 県 ４５ 福 岡 県 ４０ 宮 崎 01 延 岡 02 日 向 03 03 福岡中央 01 都 城 04 02 尾 道 04 飯 塚 02 日 南 05 崎 03 福 山 05 大 牟 田 03 高 鍋 06 西 宮 04 三 原 06 八 幡 04 小 林 07 姫 路 05 三 次 07 久 留 米 05 加 古 川 06 可 部 08 小 06 07 府 中 11 直 方 08 鹿 児 島 01 08 広 島 東 14 田 川 09 川 内 02 廿 日 市 15 行 灘 01 県 所 名 ４６ 橋 10 鹿 屋 03 福 岡 東 12 国 分 04 八 女 14 加 世 田 05 ２４ 四 日 市 01 柏 原 13 山 口 01 朝 倉 15 伊 集 院 06 伊 02 西 神 20 下 関 02 福 岡 南 18 大 隅 08 03 龍 野 21 宇 部 03 福 岡 西 19 出 水 09 防 府 05 名 瀬 11 指 宿 12 津 ３５ 鹿児島県 三 重 県 勢 山 口 県 倉 松 阪 04 桑 名 05 伊 賀 06 奈 良 01 徳 山 07 佐 賀 01 尾 鷲 08 大和高田 02 下 松 08 唐 津 02 鈴 鹿 09 桜 井 03 岩 国 09 武 雄 03 那 覇 01 下 市 04 柳 井 10 伊 万 里 04 沖 縄 02 大和郡山 05 鳥 栖 05 名 護 03 和歌山県 ３０ 鹿 島 06 宮 古 04 八 重 山 05 滋 賀 県 ２５ 大 津 01 長 浜 02 彦 奈 良 県 ２９ 萩 06 徳 島 県 徳 島 ３６ 01 佐 賀 県 長 崎 県 ４１ ４２ 根 03 和 歌 山 01 三 好 03 東 近 江 04 新 宮 02 美 馬 04 長 崎 01 甲 賀 05 田 辺 03 阿 南 05 佐 世 保 02 草 津 06 御 湯 海 橋 坊 浅 南 本 04 05 06 07 吉 野 川 鳴 門 06 07 香 川 県 ３７ 高 松 丸 亀 坂 出 観 音 寺 さ ぬ き 土 庄 01 02 03 04 05 06 諫 大 島 江 五 対 03 04 05 06 07 08 愛 媛 県 ３８ 松 山 今 治 八 幡 浜 宇 和 島 新 居 浜 西 条 四国中央 大 洲 01 02 03 04 05 06 07 08 京 都 府 ２６ 京都西陣 京都七条 伏 見 京都田辺 福 知 山 舞 鶴 峰 山 宇 治 01 02 03 04 05 06 07 08 大 阪 府 ２７ 大 阪 東 梅 田 大 阪 西 阿 倍 野 淀 川 布 施 堺 岸 和 田 池 田 01 02 03 04 06 07 08 09 10 鳥 取 県 鳥 米 倉 取 子 吉 ３１ 01 02 03 島 根 県 ３２ 松 江 浜 田 出 雲 益 田 雲 南 石見大田 01 02 03 04 05 06 岡 山 県 ３３ 岡 山 津 山 倉敷中央 01 02 03 早 村 原 迎 島 馬 熊 本 県 熊 八 菊 玉 天 球 宇 阿 水 本 代 池 名 草 磨 城 蘇 俣 大 分 県 大 別 中 分 府 津 ４３ 01 02 03 04 06 07 08 09 10 ４４ 01 02 03 沖 縄 県 ４７ 21 ページ ３ 申請の対象となる雇用障害者の範囲と障害者の確認方法 平成２８年度申請の対象となる雇用障害者は、平成２７年４月１日～平成２８年３月３１日の間に雇用されてお り、下記一覧のいずれかの方法により「障害者であることの確認ができる方」です。 （注）常用雇用労働者に該当しない雇用障害者は、申請の対象となる雇用障害者になりませんのでご注意ください。 障害の種類を複数有する方については、（重度知的障害＞重度身体障害＞知的障害＞身体障害＞精神障害）の順でいず れか１つの障害の種類を記入してください（例えば、1人の雇用障害者が、重度以外の身体障害と、精神障害を有している方 である場合は、重度以外の身体障害者として記入してください）。 なお、障害者であることの確認については、原則として、手帳によるものとしますが、下記の確認方法により障害者であること が確認でき、手帳以外の確認方法でのカウント数の方が大きい場合は、手帳以外の確認により記入してください（例えば、療育 手帳（軽度）と、地域障害者職業センターから「重度」と判定された判定書の２つがある場合には、確認方法「Ｋ（地域障害者職 業センターの判定書）」、程度「１（重度）」と記入してください。 等級・程度 ※ 詳細については各都道府 県窓口にお問い合わせくだ さい。 ※ 等級；身体 障害者等級表 確認記号 による級別 身体障害者手帳による 重 度 身 体 障 害 者 指定医の診断書による ※１ 身体障害者福祉法第15条の規定によ り都道府県知事が指定する医師 １～２級 ※３ 産業医の診断書による ※１ A （身体障害者福祉法に基づく） ３～６級 ※４ 産業医の診断書による ※１ 知的障害者判定機関の判定書に よる ※６ 療育手帳（愛の手帳等）による ※５ B C 労働安全衛生法第13条に規定する産 業医 療育手帳（愛の手帳等）による ※５ Ⓐ A A1 A2 など ※５ 重度 G～K Ⓑ B B1 B2 など ※５ D E 施設長の証明書による ※７ F 重度以外 L 職場適応訓練指示対象であった 者 ※９ M 精 神 精神障害者保健福祉手帳による 障 （有効期限内であること） 害 ※１１ 者 短時間以外 の常用雇用 労働者 短時間 労働者 2 1 1 0.5 1 0.5 1 0.5 「１」と記入 雇入れ日 ※８ 2 1 1 0.5 「２」と記入 雇入れ日 ※８ 1 0.5 1 0.5 「１」と記入 雇入れ日 ※８ 2 1 1 0.5 1 0.5 1 0.5 身体障害を有することとなった日 ＝ 手帳の交付年月日 等級を数字 のみで記入 身体障害を有することとなった日 「１」 「２」 ＝ 内部障害以外 → 障害が発生した日 ＝ 内部障害 → 障害が固定して障害の 程度が明らかになった日 (内部障害とは ※２) 身体障害を有することとなった日 等級を数字 ＝ 手帳の交付年月日 のみで記入 「３」 「４」 「５」 「６」 身体障害を有することとなった日 ＝ 内部障害以外 → 障害が発生した日 ＝ 内部障害 → 障害が固定して障害の 程度が明らかになった日 （内部障害とは ※２） G～K 度障害者特別雇用管理助成金・ 特定求職者雇用開発助成金の対 象であった者 ※９ 公共職業安定所長の確認書によ る ※１０ 短時間 労働者 D 学校長の証明書による ※７ 知 的 知的障害者判定機関の判定書に 障 よる ※６ 害 者 重度障害者職場適応助成金・重 短時間以外 の常用雇用 労働者 等級、程度 C 労働安全衛生法第13条に規定する産 業医 身 体 指定医の診断書による ※１ 障 身体障害者福祉法第15条の規定によ 害 り都道府県知事が指定する医師 者 B 雇用障害者 常用雇用労働者 としてのカウント数 としてのカウント数 カウント開始日 A （身体障害者福祉法に基づく） 身体障害者手帳による 重 度 知 的 障 害 者 障害者雇用状況等 報告書（Ⅱ）の記入 確認方法 重度 N （等級による 区分なし） P 精神障害を有することとなった日 ＝ 手帳の交付年月日 22 ページ ※１ 身体障害者手帳を所持していない方については、指定医又は産業医の診断書・意見書によって確認することとして差し支えありませ ん。 ＜診断書に記載されているべき事項＞ ① 障害の種類及び程度（等級）は身体障害者福祉法施行規則別表に掲げる障害に該当する旨 ② 障害を有することになった日 ＊内 部 障 害 ： その障害が固定されて障害の程度が明らかになった日 ＊内部障害以外 ： その障害が発生した日 ※２ 内部障害とは ‥・ 心臓機能障害、じん臓機能障害、ぼうこう・直腸機能障害、呼吸器機能障害、小腸機能障害、 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害、肝臓機能障害 （注） 内部障害の確認は身体障害者手帳又は指定医の診断書に限ります。 ※３ 障害の程度が３級の障害を２つ以上重複して有する方を含みます。 ※４ 障害の程度が７級に該当する障害が２以上重複する場合は６級として取り扱います。 ※５ 療育手帳は都道府県によって名称・程度の表記が異なります。 名 称 ： 療育手帳、愛の手帳、愛護手帳、みどりの手帳 度 → Ⓐ A A1 A2 A3 １度 ２度 A重 A中 A2a A2b A最重度 A重度 程度の表記 ： 重 重度以外 → Ⓑ B C B1 B2 ３ ４ B中 B軽 B中度 B軽度 D ※６ 知的障害者判定機関（施行規則第１条の２） 確認 記号 G H I J K 判定機関名 精神保健福祉センター （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第６条第１項） 児童相談所 知的障害者更生相談所 （知的障害者福祉法第９条第６項） 精神保健指定医 （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第19条第１項） 地域障害者職業センター （法第１９条） ※７ 昭和６３年３月３１日以前の雇入れの障害者で、知的障害者（児）を対象とする養護学校若しくは特殊学級に在学していた方若しく は卒業した方又は知的障害児施設、知的障害児通園施設若しくは知的障害者援護施設に入所していた方で、当該学校長又は施設 長の証明書（写）（当該学校、学級若しくは施設に在籍していたこと又は卒業したことを証明するもの。）及び意見書（写）（知能指数及 び身辺処理能力に関する意見書を記入したもの。）の所持者。 なお、昭和６２年の法改正により知的障害者が障害者雇用調整金及び報奨金の支給対象となったこと、及び納付金制度における 知的障害者判定機関として地域障害者職業センターが追加され、知的障害者判定機関の体制が整備されたことから、昭和６３年４ 月１日以降の雇入れについては、学校長又は施設長の証明書若しくは意見書による知的障害者の確認の取扱いは行わないことと なっていますので、ご注意ください。 ※８ 納付金制度上、年度の中途に知的障害者である旨の判定を受けた場合でも、その雇入れの日に遡り知的障害者として取り扱うこと としています。 また、既に知的障害者判定機関の「重度知的障害者以外の知的障害者」の判定書等を所持している方で、異なる判定機関による 再判定の結果、重度知的障害者と判定された方については、その雇入れの日に遡り、重度知的障害者として取り扱います。 ただし、同一の判定機関による再判定の結果、重度知的障害者と判定された方については、判定された年月日をもって重度知的障 害者として取り扱います。 ※９ 重度障害者職場適応助成金等の受給決定通知書（認定又は支給決定通知書）の根拠書類である申請書及び添付書類、若しくは 職場適応訓練委託契約書により確認できる場合は、知的障害者として取り扱います。 ※10 平成4年6月30日以前に、次の①から⑤までのいずれかの取扱いを受けており、公共職業安定所長の確認書（確認書の発行年月 日は平成４年７月１日以降のものでも可）により「重度」と確認できる場合は、重度知的障害者として取り扱います。 ① 知的障害の程度の重い者として、特定求職者雇用開発助成金の対象となった者 ② 知的障害の程度の重い者として、納付金制度に基づく重度障害者職場適応助成金の対象となった者 ③ 重度の知的障害者として、職場適応訓練の対象となった者 ④ 求職登録において重度の知的障害者としての登録がされている者 ⑤ 地域障害者職業センターの長から知的障害者社会生活調査票を添付した相談・検査等に結果連絡があり、重度の知的障害者 に該当することが確認できる者 （注） 公共職業安定所長の確認書は、本人又は保護者等から公共職業安定所長に対して確認依頼が提出され、当該確認がされ た場合にのみ交付されるものであること。（確認書の交付（再交付）に関する詳細は、公共職業安定所へお問い合わせください。） ※11 納付金制度における精神障害者とは、精神障害者保健福祉手帳（有効期限は概ね２年間）の交付を受けている方のみです。 なお、 有効期限を経過した期間や、精神障害者保健福祉手帳の交付に際し断続した期間がある場合、その間は障害者として計上 することはできませんので、ご注意下さい。 ただし、更新の申請中の場合は、医師の診断書、又は精神障害を支給事由とする年金給付を現に受けていることを証明する書類 （年金証書、直近の年金振込通知書又は年金支払通知書）をもって更新の手続きが完了するまでの期間に限り、継続して精神障害 者であると見なして差し支えないこととしています。このため、更新された手帳の確認が申告・申請書の提出後であるときは、その更新 後の手帳（写）を保管するほか、遅滞なく各都道府県申告申請窓口まで提出してください。 障害者の方のプライバシー保護について 申告申請書等の作成に当たっては、障害者の個人名、障害の種類及び程度を記入していただくことから、厚生労働省の作成した 「プライバシーに配慮した障害者の把握・確認ガイドライン」に沿って、雇用する障害者の方のプライバシーの保護に十分なご配慮をお 願いします。 23 ページ ※ 障害者手帳等の確認書類にかかる留意事項 身体障害者手帳 ★ 再認定制度により障害等級が変更となっている場合、再認定の期日を過ぎている場合 ・身体障害者手帳に「再認定期日」が記載されている場合は、再認定期日 の到 来前の最新の手帳であるかご確認ください。 ・申請対象期間中に、障害程度の再認定を受けている場合には、最新の手 帳を備え付け、保管していただくとともに、再認定前と再認定後の両方の手 帳(写)（手帳の履歴がわかる場合は再認定後のもののみ）を申請書とともに 提出してください。 また、再認定により障害等級が変更となった場合には、障害者雇用状況 等報告書（Ⅱ）の「（ホ）身体障害者」の「前・現」欄に「新たに認定された等 級」を、「（ル）年度内等級等変更年月日」欄に「手帳の再発行日」を記入し てください。 ・身体障害者手帳が、再認定の期日を過ぎている場合は、厚生労働省が 策定した「プライバシーに配慮した障害者の把握・確認ガイドライン」に留意 の上、雇用障害者に、行政機関からの再認定に係る通知の有無、再認定 のための診査の状況を確認し、最新の手帳を備え付け、保管してください。 なお、申請書の提出後に、再認定により障害程度（等級）に変更があった ことが明らかになった場合は、申請書の修正の手続きが必要となりますので、 各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください。 ○○県 第 ３３３１１１号 平成２５年８月２０日交付 氏名 千葉 太郎 身体障害 旅客鉄道株式会社 程度等級 １級 旅客運賃減額 第１種 写真 ○ ○ 印 県 障 害 名 ○ ▲▲▲による 心臓機能障害（ペースメーカ、除細動器） （１級） 〔再認定期 平成２８年８月〕 再認定期日 精神障害者保健福祉手帳 ★ 有効期限が切れている場合 ・精神障害者保健福祉手帳の有効期限が切れている場合は、 有効期限の翌日以降から申請の対象障害者として取り扱うこと ができません。「プライバシーに配慮した障害者の把握・確認ガ イドライン」に留意し、手帳の更新の有無の状況をご確認いただ き、更新されている場合は、更新後の手帳(写)の提出を依頼し てください。 ・申請対象期間中に手帳の更新を行っている場合は、最新の手 帳を備え付け、保管していただくとともに、更新前と更新後の両 方の手帳(写)（更新履歴がわかる場合は更新後のもののみ）を、 申請書とともに提出してください。 なお、障害者雇用状況等報告書（Ⅱ）には更新後の有効期限 を記入してください。 写真 交付日 有効期限 平成２４年 ５月１日 平成２６年５月３０日 （更新） （更新） 平成２８年５月３０日 更新後の有 効期限 －－－－－－－－－ 氏名 平成 六郎 住所 生年月日 等級 昭和４５年１２月９日 ○○県 印 精神保健及び精神障害者福祉に関 する法律第４５条の保健福祉手帳 知的障害者であることの確認書類 ★ 知的障害者であることの確認書類 ・療育手帳「Ｂ」，「Ｂ１」，「Ｂ２」など（重度以外の知的障害者）を所持して いる雇用障害者が、改めて、知的障害者判定機関の再判定を受けた結 果、「重度知的障害者」と判定され、「判定書」の交付を受けているときは、 重度知的障害者として取り扱います。 なお、この場合、重度知的障害者の「判定書」を提出してください（療育 手帳は提出不要です。）。 ・上記の事例のように、改めて、知的障害者判定機関から「重度知的障 害者」の判定書の交付を受けた方を雇用障害者として障害者雇用状況 等報告書（Ⅱ）に記入する場合は、「確認記号」欄は「知的障害者判定 機関を示す「Ｇ～Ｋ」の該当のものを、「等級・程度」欄は「１」と記入してく ださい。 療育手帳 （例） ※都道府県に より名称が異 なります（「愛 の手帳」等） ３７１６０号 平成○○年○月○日 氏名 法定 史郎 写真 昭和４１年５月６日生 ○ ○ 県印 本 人 障害の程度 性別 住所 提出に当たっては、氏名、生年月日だけでなく、障害等級がわ かるページの写しも添付・提出してください（障害の程度等が不 明の場合は、「障害の種類・程度を明らかにする書類」には該 当しません。）。ご注意ください。 判定記録 Ａ 男 女 －－－－－－－ ・Ａ、Ａ１、Ａ２は重度知的 障害者、Ｂ、Ｂ１、Ｂ２は重 度以外の知的障害者です。
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