～不妊･不育症治療をされているご夫婦へ～ 安曇野市では不妊･不育症治療を行っているご夫婦の経済的負担の 軽減を図るため、治療に要した医療費の一部を助成しています。 １ 助成内容 ◆ 平成 27 年度中に不妊･不育症治療に要した医療費のうち 自己負担額の２／３の金額で、３０万円を限度に助成します。 ◆ 助成金の交付申請は１年度内の１治療期間が対象となります。 一年度分をまとめて提出してください。 ◆ 通算して５回まで助成が受けられます。 ２ 申請要件（下記の項目を満たしている方が申請できます） ◆ 申請日の１年以上前から、夫婦の一方または双方が安曇野市内に居住し住 民基本台帳に記載されていること。 ◆ 申請年度内において不妊治療または不育症治療(県の助成制度の対象となっ た治療を除く※１)を行っている戸籍上のご夫婦。 ◆ 申請日において、市税等の滞納がないこと。 ◆ 医療保険各法に基づく医療保険に加入していること。 ※１ 県の助成制度（不妊に悩む方への特定治療支援事業・不育症治療費に対する助 成制度）を受けようとする場合は、長野県のホームページ等で確認してください。 お問い合わせ先 ＴＥＬ ３ 松本保健福祉事務所 健康づくり支援課 ０２６３－４０－１９３９（直通） 申請に必要な書類等 ① 安曇野市不妊･不育症治療費助成金交付申請書 （医療機関・保険薬局の証明が必要です） ② 補助金等交付請求書（書類提出時にご記入ください） ③ 医療費等の領収書原本（平成 27 年４月１日～平成 28 年３月 31 日までの領収書） ④ 印 鑑 領収書は、原本確認とコピー後 ⑤ 銀行通帳等（助成金振込先が確認できるもの） に返却します。 ⑥ その他市が必要と認めたもの 本籍が安曇野市以外の場合、戸籍謄本を添付 していただくと確認がスムーズです。 ４ 申請期間 ◆ 平成 27 年度（平成 27 年４月１日～平成 28 年３月 31 日まで※２） ※２ 申請は治療を行った年度内（治療終了日の属する年度）に行うことになってい ます。諸事情により年度内（３月 31 日まで）に申請書類の提出ができない場合には、 次のお問合わせ先までご連絡ください。事前にご連絡がなく、年度内に申請されなか った場合は、助成が受けられない場合がありますので、ご注意ください。 ５ その他 ◆ 安曇野市では、平成 27 年度より不妊症治療に加えて、不育症治療に対して も治療費の助成を行うこととし、併せて助成金額の上限を３０万円といた しました。 申請についてはご提出いただいた書類等の内容を確認・審査させていただ いた後、決定となります。 ６ 申請窓口・お問合わせ 住所 安曇野市豊科６０００番地 安曇野市役所 １階 １２番窓口 電話 ０２６３－７１－２０００㈹ 担当 保健医療部 健康推進課 健康推進係 健康推進課(直) FAX ７１-２４７０ ７１-２３２８ ７１-２４７１ 様式第１号（第６条関係） 安曇野市不妊・不育症治療費助成金交付申請書（実績報告書） 年 （宛先） 月 日 安曇野市長 申請者 住所(市内)、氏名 住 所 氏 名 電 話 安曇野市 確実に連絡がつく 連絡先(携帯電話など) ㊞ 安曇野市不妊・不育症治療費助成金の交付を受けたいので申請します。 交付を取り消され、又は交付する額を超える補助金等が交付されたため、補助金等の返還を求 められた時は、納期限までに納付します。 なお、納期限までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、そ の未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除し た額）につき年 10.95 パーセントの割合で計算した遅延損害金を併せて市に納付します。 申請者記入欄 氏 名 生年月日 安曇野市での住民登録開始 夫 年 月 日 年 月から 妻 年 月 日 年 月から 過去の出産の有無 無 ・ 有（ 回） 申請回数 （前回申請 回目 年度） 助成の申請に当たり、私の戸籍情報、住民情報、税情報、及び市税等の滞納情報について、照 会・調査・閲覧されることについて同意します。 また、市が本申請について他の地方公共団体に照会すること及び証明書の内容について医療機 関等へ照会することについて同意します。 （夫）氏名 ㊞ （妻）氏名 ㊞ それぞれの欄へ記入、お よび同意欄の署名・押印 をお願いします 健康推進課記入欄 受付 Ｎｏ． （ 回目、前回 年度申請） 夫住民登録確認 年 月 日登録・登録無 妻住民登録確認 年 月 日登録・登録無 市税等の滞納に関する確認 助成決定額 有 ・ 無 円 （裏面もご記入ください。） ・医療機関及び保険薬局証明欄 申請年度の不妊治療期間 年 ※ 治療名： 月 日から 年 月 日まで 治療費（薬剤費）のうち自己負担額 円 年 月 日 次の者については、不妊治療又は不育症の治療のため、これに係る医療費等を領収したことを 証明します。 医療機関等により、この欄、 患者氏名 月別治療費の欄を記入して 医療機関・保険薬局 住所 いただいて下さい。 氏名（名称） ㊞ ※申請年度（４月 1 日から翌年３月 31 日まで）内の不妊治療又は不育症治療に要した費用のみを医療 機関と保険薬局別々に記入してください。 ※治療費（薬剤費）は、不妊治療又は不育症治療に関する治療費、検査料及び医薬品代をいいます。入 院時の差額ベッド代、食事代、文書料等治療に関係のないものについては含めないでください。 ・自己負担額の内訳（医療機関証明欄） 治療年月 市記入欄 治療分 治療分 年４月 円 ５月 円 ６月 円 ７月 ８月 ９月 合 自己負担額 ○領収書と医療機関 証明金額との確認を お願いします。 ○領収書は原本をご 円 円 円 10 月 持参下さい。 円 11 月 ○確認(ｺﾋﾟｰ)後お返し 円 12 月 します。 円 年１月 円 ２月 円 ３月 円 計 円 円 上記の自己負担額の領収書の原本を申請時に必ず提出してください。なお、提出できない方は、領 収書の原本とそのコピーをお持ちください。 補助金等交付請求書 ※金額・文書番号・日付は 記入しないで！ 金 平成 年 月 円也 日付け安曇野市指令 健第 号によって交付の確定のあった 不妊・不育症治療費助成金を請求します。 平成 (宛先) 安曇野市長 年 月 日 ※ここから下を記入して下さい 申請者 住 お持ちいただければ通帳・ 所 安曇野市 ○○○ 助成金交付申請書の申請 カード等と確認致します。 者と同じ人であること 通帳等をお持ちください。 口 座 振 替 金 融 氏 機 口座振替 金融機関名 安曇野 名 普通 ・ ㊞ 関 銀行・金庫 フリガナ 農協・信組 口座名義 当座 なるべく申請者名義の口座でお願いします。 申請者と異なる場合、委任文が必要になります 支店・支所 口座の種類 花子 口座番号 ゆうちょ銀行 記号・番号 １ 下記の※印文と、署名・押印が委任状となります ※私は、不妊・不育症治療費助成金の受領については、 委任します。 口座名義人 安曇野 安曇野 花子 太郎 に ㊞ 申請者の署名・押印されているか を忘れずに確認してください
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