２０１６年
４月
日
筑波サーキット内
昭和シェル石油
ガ ソ リ ン 購 入 証 明 書
私は、筑波サーキット内昭和シェル石油より下記銘柄のガソリンを購入し、本大会に使用す
る事を申請致します。
大 会 名
２０１６ＭＦＪ全日本ロードレース選手権シリーズ第１戦筑波大会
ク ラ ス
J - G P 2 / J - G P 3 / S T 6 0 0
ライダー名
ＭＦＪライセンスＮｏ.
ゼッケン№
－
チーム名
【販売証明印捺印欄】
販 売 日
２０１６年 ４月
日
販売量
□
Ｓｈｅｌｌ
Ｖ－Ｐｏｗｅｒ
㍑
※４月６日（水）の証明印より有効
担当印
※この用紙の必要事項を全て記入し、当該クラスの公式車検時に提出すること。

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