申込書 - 東京都木材産業健康保険組合

らくらく禁煙コンテスト申込書
提出日　平成　年　月　日
事業所名
被保険者証記号番号
記　号
番　号
１．　男
ﾌﾘｶﾞﾅ
参加者氏名
性　別
２．　女
メールアドレス
〒
所在地
勤
務
先
希
望
教材の送付先
どちらか選択のうえ、
ご記入ください
送付先
名　称
ＴＥＬ
〒
自
宅
希
望
住　所
ＴＥＬ
※この申込書の個人情報は、参加資格の確認、委託事業者への申し込み及び実施結果の検証に
使用します。申し込みをいただいた方は、個人情報の収集と利用について同意したものとさせてい
ただきます。
東京都木材産業健康保険組合

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