期日前投票立会人登録申請書

平成　年　月　日
期日前投票立会人登録申請書
期日前投票立会人の登録について、下記のとおり申請します
ふりがな
性　別
氏　名
男　・　女
〒　－
住　所
甲賀市
連絡先
（電話番号）
生年月日
（自宅）
（携帯）
昭　和
平　成
西　暦
年　月　日　生まれ　（満　歳）
職　業
所属政党又は
その他の政治
団体名
希望する場所
希望する日
（政党の党員等である場合は、所属している政党等の名称を記入してください。
どこにも所属していない場合は「無所属」とご記入ください。） ※
①どこでも　②水口　③土山　④甲賀　⑤甲南　⑥信楽
①いつでも　②平日のみ　③土・日・祝日のみ
その他
応募理由等
※一つの投票区内において、同一の政党又はその他の政治団体に属する者2人以上が投票立会人
になることはできません。
【備考】・申請の前に応募資格等のご確認をお願いいたします。
・応募状況により、ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。
・本申請書により取得した個人情報は、期日前投票立会人の選任以外の目的には
使用しません。
【申請先】甲賀市選挙管理委員会
〒５２８－８５０２　甲賀市水口町水口６０５３番地　水口庁舎２階
電話：0748-65-0667 FAX：0748-63-4561
E-mail：[email protected]

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