第２号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区認証保育所等保育料補助金Ａ階層・Ｂ階層認定申請書 杉並区長 あて 申請者（保護者）氏名 印 ○ 杉並区認証保育所等保育料補助金を杉並区認証保育所等保育料補助事業実施要綱第５条第４項に基づき交付申請 します。なお申請にあたり下記同意事項について同意します。 記 入所児童氏名（ふりがな） 生 年 月 日 年齢 年 月 日 認証保育所等の 入所施設名 基本保育料 (月額) 歳 円 入所年月日 ※ 年 月 日 年齢は本年度の４月１日現在の年齢を記入してください。 保 護 者 氏 名 住 所 ・ 連 絡 先 (保護者 1) 杉並区 (保護者 2) 電話番号 児童・保護者以外で生計を一に する者の氏名 住 （ ） 所（上記住所と異なる場合のみ記入してください） （同意事項） （１）補助金額の決定にあたり、保護者および児童と生計を一にする者の収入額等について杉並区区民生活部課税課 で保管する公簿等により調査すること。 （２）児童の入所している施設に対して、毎月の契約状況及び保育料の支払状況を確認すること。 （３）生活保護担当福祉事務所に対して、生活保護受給の確認をすること。 ☆ 生活保護受給中の方は、下記の欄をご記入ください。 また、保護受給証明書のコピーを添付して下さい。 開始年月日 担当 年 月 日 福祉事務所 ☆ 添付資料（B 階層の場合） ・世帯全員の平成 27 年分の源泉徴収票または確定申告書の控え（コピーでも可）
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