十和田市空き家バンク登録カード

様式第２号（第４条関係）
十和田市空き家バンク登録カード
登録番号
所有者
フリ　ガナ
氏　名
住　所
〒
電話番号
FAX番号
メールアドレス
その他
連絡先
フリ　ガナ
氏　名
住　所
〒
電話番号
FAX番号
メールアドレス
所在地
十和田市
物件区分
取引区分
□ 空き家　□ 空き家（併用住宅）　□空き店舗　□空き地
□ 売買（　円）　□ 賃貸借（　円/月）
面　積
構　造
補修の要否
土地
㎡
□ 木造
□ 補修不要
１階
建物
２階
１階
間取り
概
要
２階
建築年
電　気
ガ　ス
水　道
下水道
風　呂
トイレ
駐車場
庭・菜園
物　置
補修費用の負担
□ 所有者負担
□ 入居者負担
□ その他
（　）
㎡
□ 軽量鉄骨造
□ 多少の補修必要
坪
□ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□ 大幅な補修必要
㎡
□ その他
□ その他
（　）（　）
坪
□ 居間（）畳　□ 台所　□ 風呂　□ トイレ　□ その他（　）
□ 洋室（）畳　（）畳　（）畳　□ 和室（）畳　（）畳
□ 居間（）畳　□ 台所　□ 風呂　□ トイレ　□ その他（　）
□ 洋室（）畳　（）畳　（）畳　□ 和室（）畳　（）畳
年　（築　年）
□ 利用なし
利
□ 引込済　□ その他（　）
（　年頃から）
用
□ プロパン　□都市　□ その他（　）
□ 別荘
状
□ 上水道　□ 簡易水道　□ その他（　）
□ その他
況
□ 下水道　□ 浄化槽　□ その他（　）
（　）
□ ガス □ 灯油 □ 電気 □ その他（　）
□ 中央病院
km
周
□ 和　□ 洋　□ その他（　）
□ 小学校
km
辺
□ 有（　台分）　□ 無
km
施 □ 中学校
□ 有（　）　□ 無
km
設 □ スーパー
□ 有（　）　□ 無
□ コンビニ
km
特
記
事
項
※ 申請者は太枠部分と裏面の間取り図（平面図）を記入してください。
※　所有者が複数の場合や所有権以外の権利者がいる場合、全員の承諾を証する書類を添付してください。
協力事業者
受付日
年　月　日
登録日
年　月　日
担当者
現地調査日年　月　日
登録抹消日年　月　日
間取り図（平面図）
※別紙図面がある場合は、省略可能。

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