診療情報提供書(MN依頼票)
紹介先医療機関名:川1碕みどりの病院
TEL:044一怖5-1611
FAX:044-955-1621
紹介元医療機関の名称:
所在地:
電話番号:
医師名
年
検査日:平成
月
@
日
分開始
"寸
男女
フりガナ
患者名
生年月日
明治大正 昭和平成
月
年
日
歳
診断名
口脳梗塞疑い
口脳出血疑い
口脳動脈瘤疑い
検査目的
口頭痛
口腫瘤疑い
ロヘルニア疑い
口すべり症
口めまい
0頭部
0胸椎
0腰痛
0骨盤
M則
単純
撮影条件
口子宮附属器腫痔
撮影指示等
口Axial
TI・T2・FLAIR・Dim.1Sion・MRへ・T2*・(
SⅡCe
口Sagital
TI・T2・FLAIR・Di缶,1Slon・MRA・T2*・(
Slice
口Coronal
TI・T2・FLAIR・Di缶.[slon・MIM・T2*・(
Slice
口その他
TI・T2・FLA眠・DiザⅡSion・MRへ'・T2*・(
SⅡCe
読影レポート
有の場合のみご記入ください
Copy媒体
CD-R
Film(半釖)
郵送・ FAX
無
コピーCD-R
無料
枚枚
0
必要な場合は、
0を付けてくださ
V、
口矮痛
0肩関節(R・D
0肘関節(R・D
0手関節(R・L)
0股関節(R・L)
0膝関節(R・D
0足関節(R・D
0頸部
0頸椎
検査部位
畷腰痛
.
有
FAX番号

CT・MRI・RI 検査 申込用紙 兼 紹介状（診療情報

Document 4976418

給与支払証明書