FAX:052-222-2545 愛知県化学工業薬品協同組合・愛知県化成品商同業会行 平成 28 年 申込日 月 日 会社名 または ご本人名 会社 または ご自宅の住所 ご連絡先 （〒 ― ） TEL: FAX: 氏名： 部署: TEL： □愛知県化学工業 薬品協同組合 □愛知県化成品商 同業会 □その他 受験科目 （非組合員・非会員） □会社名 □ご本人名 □その他 （ 教材・請求書（同封） □会社宛 送付先 □ご自宅宛 申込担当者 (会社の場合) 所 属 請求書の宛名 FAX： □その他 □一般 □農業 ） (〒 ― ) フリガナ 申込者氏名 １ ２ ３ □¥8,000（組合・同業会） □¥15,000（その他） 受講料 申込人数 受講料合計 人 円 勉強会で特に学び たいことがあれば ご記入ください。 ※1 締切日：平成 28 年 5 月 16 日（月） ※2 教材と請求書は、同一の住所に送付いたします。 ※3 ご連絡先は、平日午前 10:00~午後 4:00 の間に連絡の取れる電話番号をご記載ください。 受講料 事務局 記入欄 送付教材 @8,000 × 名= 円 ①基礎化学 @15,000 × 名= 円 ②取扱方法 ③問題集 合計 円 受付 送付日 / / 領収日 / 振込・現金 講習会申込 有・無
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