直 早期 123 被 保 険 者 名 山田 太郎 ＠ ＠ ＠ ＠ 事 業 所 名 5,000 4,000 1,000 7,000 東 絡 先 京 山 利用責任者名 連 2 1 2 2 円 円 円 円 ＦＡＸ回答希望の方 利用通知書 自宅 発 会社 送 先 〒 被 扶 養 団 体 ０３ 年 齢 女男 山田 春人 女男 利 用 申 込 書 ○ 年 △ 月 □ 日（×）より ３ 泊 利用月日 7 続 柄 そ の 他 氏名（フリガナを付けてください） 妻 ヤ 長男 女男 山田 夏海 女男 5 長女 女男 山田 秋穂 女男 2 二女 女男 山田 冬子 女男 1 三女 本 女男 電 機 太 佐藤 性 別 女 男 36 女男 田 名 山田 花子 女男 都 者 女男 名 名 × ［ 3 ］ 泊 ＝ 名 名 会社 ・ 事務担当者（ 電 話 連 絡 先 性 別 女男 見 料 所 希望施設に○をして下さい 被保険者 番 号 用 養 強羅 ・ 洛北荘 ・ ゆがわら 234 利 保 ※ 利用月日が抽選受付期間に入りましたら本申込書は受付できませんのでご注意ください。 保養所 事業所記号 営 ※ 8名以上のご利用の場合のみお申し込みが可能です ※ 利用者全員を記入してください ㈱ 郎 マ 山 ヤ ダ タ 田 健 ダ ヤ 田 保 マ 山 ケ シ 志 ス の 利 用 性別 年齢 生 年 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 男 # 21 年 3 女 コ 子 女男 女男 女男 女男 大人 90,000 円 男性 女性 小学生 男性 女性 2 2 1 人 人 人 ・お部屋のタイプはどちらをご希望なさいますか？ 喫煙室 禁煙室 男 女 者 月 日 月 27 日 月 21 日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ # 22 11 年 男 女 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 男 女 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 男 女 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 男 女 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 年 年 年 幼児 3歳～未就学児 1 人 ※ 組合記入欄 人 月 日 月 日 月 日 月 日 食事無 の幼児 合計 6 人 2 人 どちらでもよい ( 強羅 ・ ゆがわらは全館禁煙のためどちらでもよいを選択 ） ） ・ 自 宅 ・ 携 帯 ・２泊以上希望の方は、連泊できない場合はどうなさいますか？ （ 3834 ） （ ） 7211 連泊なら利用する １泊でもする 連泊できない場合 泊なら利用する ・男女同室でも利用しますか？ 利用する 回 しない １１２－０００１ 東京都文京区白山 １－２－３ ※ 該当箇所は、○でかこんでください。 東京都電機健康保険組合 ※ お申込みに係る個人情報については、各施設等の利用目的以外には使用いたしません。 可 月 日より 泊 予約しました。 後日利用通知書を送付いたします。 答 欄 否 残念ながら今回のお申込は、ご希望 に添えません。 FAX 03－3837－1275 2016.4月作成
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