（第２号様式） 要介護者生活支援ヘルパー派遣事業 添付資料： □居宅サービス計画書（１）・（２） □週間サービス計画表 □サービス利用票・別表 ヘルパー利用が必要な理由書 〈基本情報〉 氏名 年齢 生年月日 区分支給限度額 単位 年 月 日∼ 年 月 日 直近月サービス利用額 単位 居 宅 計 サ 画 作 ビ 成 ス 者 連絡先 ー 利 区 用 者 介護度 要介護 1・2・3・4・5 有効期間 所属事務所・ 氏名 M・T・S 年 月 日 短期目標 期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 次回ケアプラン 平成 年 月 区分変更予定 □あり □なし 《区分支給限度額を超えてヘルパー利用を必要としたアセスメント結果》（介護保険給付サービスだけでは在宅生活が困難な状況） ・身体状況や認知症等の悪化、家族支援の困難な点など、総合的に市単へルパー利用を必要とする理由など 《ケアプランの調整状況》（ケアプランの調整点、利用者及び家族の意向について等） ・デイサービス、身体・生活援助等の利用回数や時間等の調整点やサービス調整会議の意見など ■ 地域包括支援センター 意見 区・支所 決裁欄 担 当 合 議 ■ 区・支所 備考 係 長 課 長
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