様式第４号 予防接種明細書 平成２８年度に、県外等で接種した定期予防接種の明細は下記のとおりです。 記 太枠の中をご記入ください。 対象者氏名 （被接種者） 接種日 予防接種の種類 生年月日 医療機関名 接種費用 年 月 日 ※交付決定額 1 年 月 日 円 円 2 年 月 日 円 円 3 年 月 日 円 円 4 年 月 日 円 円 5 年 月 日 円 円 6 年 月 日 円 円 7 年 月 日 円 円 8 年 月 日 円 円 合 計 金 額 円 円 ・接種費用は、医療機関に支払った金額を記入してください。※は、市で記入します。 ・１回の接種につき、各予防接種の助成限度額まで助成します。 ただし、支払った接種費用が福井市の定める助成限度額を下回るときは、その接種費用を助成します。 ・下表にない麻しん、不活化ポリオ等の助成限度額は、保健センターにお問い合せください。 ・申請期限は、接種年度の３月３１日までです。（ただし、３月接種分は、翌年度の４月１０日まで。） 平成28年度用 主な予防接種の種類 ヒブ【1回目～3回目・追加】 助成限度額(税込） 7,840 円 小児用肺炎球菌 【1回目～3回目・追加】 10,713 円 四種混合１期（ジフテリア・百日せき・破傷風・ 不活化ポリオ) 【1回目～3回目・追加】 10,800 円 二種混合（ジフテリア・破傷風） 結核（BCG） 水痘【1回目・2回目】 麻しん風しん混合1期 麻しん風しん混合2期 日本脳炎1期【1回目・2回目・追加】 日本脳炎2期 子宮頸がん予防【1回目～3回目】 4,514 円 7,128 円 8,348 円 10,540 円 10,540 円 7,084 円 6,339 円 15,433 円
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