記 入 例 様式第１号 平成○○年 ○ 月○○日 境 港 市 長 様 申請者 住 所 境港市○○町○○ 団 体 名 ○○○○合唱団 代表者氏名 境港 太郎 ㊞ 電 話 番 号 ０８５９－××－×××× 境港市市民活動推進補助金交付申請書 平成〇〇年度において、次のとおり境港市市民活動推進補助金の交付を受けたいので、 境港市市民活動推進補助金交付要綱第７条の規定により申請します。 １ 補助対象事業の名称 ○○○○合唱団コンサート ２ 事業に要する総経費及び補助金交付申請額 ６９６,６７６ 円 （２）補助対象となる経費 ３４４,６７６ 円 （３）補 助 金 交 付 申 請 額 １７２,０００ 円 ３ （１）事業に要する総経費 添付書類 （１）事業計画書（別紙１） （２）役員等名簿（別紙２） （３）その他 別紙１ 事 １ 業 計 画 （平成○○年○○月○○日現在） 市民活動団体の概要 団 体 ○○○○合唱団 名 設 立 年 月 日 平成○○年○○月○○日 ふりがな 会長 代表者職・氏名 さかいみなと 境港 会員数 電 １７名 た ろ う 太郎 〒６８４－×××× 団 体 所 在 地 書 境港市○○町○○ 話：(0859)××－××××ＦＡＸ：(0859)△△－△△△△ メール：xxxxxx＠xxxxx.ne.jp 申請内容照会先 〒 （※代表者と同一の場合 電 は記載不要） 団体組織 体制 話： ＦＡＸ： メール： 担当者： 別紙「組織図」のとおり 組織の構成を図式化しているようなものを （※役員、事務局、会員 添付していただいたら、結構です。 の構成等を記載） 別紙「規約」に記載 設立目的 及び 主な活動 内容 （※規約（会則等）に記 載の場合は記載不要） 主な活動 実績 （※新規設立の場合は活 Ｈ○○年度 ５月 サロンコンサート ８月 鳥取県合唱フェスティバル １２月 クリスマスコンサート ２月 ○○○○合唱団コンサート 動予定を記載） 年 間 活 動 費 及び活動 資金 （※会費、事業収入等の 活動費の財源内訳を記 載） （注）１ ２ 別紙「収支予算」参照 団体の組織運営に関する規約（会則等）を添付してください。 「年間活動費」及び「活動資金」欄は、団体の直近の収支予算書を添付することで記 載省略できます。 － １ － ２ 事業計画書 （１）事 業 の 名 称 ○○○○合唱団コンサート （２）事業区分 □新規設立事業 □緑化事業 □一般事業 ✔ ※一般事業については、直近２回の境港市 市民活動推進補助金の受給実績を記入 （平成 ○○ 年度 ２００,０００円） （平成 年度 円） （３）事業の目的 市民の方々に合唱サークル活動に参加していただくため、指揮者、伴奏者、ゲストなどを招き、舞台内 容を充実したコンサートを実施し、合唱の楽しさやすばらしさを広く市民にＰＲする。 「○○（目的）のため、△△（事業）を行い、□□（ねらい・ 効果）を図る」という書き方をお勧めします。 （４）実施体制 ・チラシ及びポスターの配布については、会員全員で市内各所にお願いする。 ・当日は、会員（１７名）とボランティア（数名）で会場を運営する。 （５）事業の内容 ※①事業の実施時期・回数、②開催場所、③対象者・参加予定人数、事業概要などを記載 ①実施時期・回数：平成２５年７月中旬（予定）・１回 ②実施場所：境港シンフォニーガーデン ③対象者・参加予定人数：対象者：市内全域 出演者：２０名（合唱１７名、指揮者１名、ピアノ１名、箏１名、司会１名） 《事業概要》 ・当日は、２時間程度のコンサートを開催。 ・ゲストを招き、コンサート内容を充実させる。 ・入場料は、１,０００円（高校生以下無料） ・チラシとポスターを作成し、市内各所で配布及び掲示をする。 （６）社会貢献性 ※本事業で解決しようとする地域の課題や住民ニーズ等について記載 当合唱団は、市内を中心に活動しており、市民の方に活動を知ってもらうことで、今後、様々なイベン ト等に参加をしていきたい。 また、合唱を通して会員相互や他団体とのつながりを深めていき、市内の音楽活動を活発にしていきた い。 （７）事業実施上の工夫（※申請事業の趣旨・目的達成のため、特に創意工夫する点について） ※特に、前年度以前に本補助金を受けていた場合は、活動を拡充、継続するための新たな取組や工夫した 部分を記載 ・合唱愛好者に限らず、多くの市民の方に参加を呼びかけるため、市内各所にチラシやポスターを配布す る。 ・当合唱団の会員以外に、ゲスト等を招くことにより、より興味を引かせる。 ・高校生以下を無料とすることで、学生等の参加を促す。 － ２ － ３ （補助対象経費－事業収入）×1/2 事業収支計画書 （ 収 入 科 目 自 己 負 担 金 ３７４,６７６ 附 金 等 事 業 収 入 １００,０００ 計 ５９６,６７６ 合 支 （単位：円） 備 考 ・新規設立事業（上限10万円） 補助対象経費－事業収入 ・緑化事業（上限6万円） (補助対象経費－事業収入)×4/5 １２２,０００ ・一般事業（上限30万円） (補助対象経費－事業収入)×2/3 ※２回目以降は(補助対象経費－事業収入) ×1/2（上限20万円） ・1,000円未満の端数は切り捨てる。 予算額 市からの補助金 寄 344,676 －100,000）×1/2 出 （単位：円） 科 目 予算額 備 補助対象経費 ３４４,６７６ その他の経費 ２５２,０００ 合 計 考 ５９６,６７６ 事業費内訳（見積書の添付をお願いします。） （補助対象経費） （その他の経費） ・会場費 ４９,４３５円 ・花束代 １２,０００円 ・調律代 １５,７５０円 ・食費 ７０,０００円 ・印刷費 ４０,１１０円 ・衣装代 ・謝礼 １６４,０００円 ・交通費 ２９,７４０円 ・楽譜代 ２５,６４１円 ・著作権料 １０,０００円 ・事務費 １０,０００円 小 計 合 計 １７０,０００円 ３４４,６７６円 小 ５９６,６７６ 計 円 － ３ － ２５２,０００円
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