様式第５号（第６条関係） 遠距離大学等通学に係る届出書 年 月 日 （宛先）静岡市長 届出者 住所 氏名 保護者 ㊞ 住所 氏名 ㊞ 次のとおり通学費に係る変更等について、届け出ます。 届出事項 □ 大学等卒業 □ 大学等休学 □ 大学等復学 □ 大学等退学 （該当するものに印を付けてください。） □ 本人の重要事項の変更 □ 保護者の重要事項の変更 □ 保証人の重要事項の変更 □ その他 届出内容（理由） 届出事項の発生年月日 年 月 日
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