お友達・先輩・後輩紹介カード（PDF）

分の 2016年度河合塾春期講習
500円
ードを
図書カ
進呈！
は
申込者！
習新規
春期講 ,0 0 0 円も免除
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会
入
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お友達と一緒に講習受講！
Ⓐ お友達・先輩・後輩紹介キャンペーン
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志望校合格をめざして河合塾で頑張ろう！
お友達と一緒に河合塾の講習に申し込もう！
2016年度の河合塾生※または春期講習生の紹介でお友
達・先輩・後輩が春期講習を申し込みされると、紹介する
方と紹介された方双方に図書カード500円分プレゼント！
これから春期講習に申し込みをお考えの方が、お友達・
先輩・後輩と同時に申し込みされると、双方に図書カ
ード500円分プレゼント！
必ず下記の
〈ご利用方法〉、併せて裏面に記載の
〈注意事項〉
と〈
「個人情報の保護に関する事項」
について〉
をご覧いただき、
ご同意のうえ必要事項をご記入ください。
※１「河合塾生」とは、大学受験科、高校グリーンコース、現役生教室、
ＭＥＰＬＯ、
Ｋ-pro、K会、中学グリーンコース、小学グリーンコース、河合塾NEXT、河合塾
Wings、KAWAIJUKU English School、美術研究所（本科・専科）、COSMOの在籍者を示します。
※２
「春期講習を新規にお申し込みされる方」
は、2015年度または2016年度河合塾生
（※１）ではない方を対象としています。
①下記の【紹介する方】
欄に必要事項をご記入ください。
②【紹介される方】に「2016年度春期講習お友達・先輩後輩紹介カード」
をお渡しください。
※記入のないものは無効になりますのでご注意ください。
b
■ご利用方法
紹介する方（キャンペーンⒶ：河合塾生または春期講習生/キャンペーンⒷ：1人目講習生）
紹介される方（キャンペーンⒶ：春期講習新規申込者/キャンペーンⒷ：2人目講習生）
①裏面の【紹介される方】欄に必要事項をご記入ください。
②必ず
「2016年度春期講習申込書」と一緒に、校舎・教室
窓口へご提出ください。
※インターネット・電話でのお申し込みではご利用になれません。
■図書カードのお渡し方法
「春期講習を新規に申し込みされる方」の入金確認後、郵送で送付します。なお、送付までには入金確認後1ヵ月程度かかります。
切り取り線　✂
ご記入のうえ、ご紹介されるお友達・先輩・後輩にお渡しください。
2016年度春期講習
表
お友達・先輩・後輩紹介カード ○
個人情報の取得・利用目的については裏面の
「個人情報の保護に関する事項について」
をご覧いただき、ご同意のうえ本券を
ご提出ください。なお、紹介する方・紹介される方が中学生の場合は、保護者の方にも上記をご覧いただき、保護者用の欄
にご同意のチェックとご署名
（自署）
をお願いします。
【紹介する方（キャンペーンⒶ：2016年度河合塾生・春期講習生／キャンペーンⒷ：1人目講習生）】窓口申込のみ
〈申込者本人（必須）〉
個人情報の取り扱いについて、 □
同意します　□ 同意しません
〈保護者の方（紹介する方が中学生の場合必須）〉
個人情報の取り扱いについて、 □
同意します　□ 同意しません
保護者
（自署）
（チェック）
を入れてください。
⬅必ず ✓
なお、本券利用にあたっては、同意されることを前提とします。
⬅必ず ✓
（チェック）
を入れてください。
なお、本券利用にあたっては、同意されることを前提とします。
⬅紹介する方が中学生の場合のみ
注）
（フリガナ）
2016年度
学籍番号
受講番号
氏　名
学校名
住　所
立
〒　2016年4月
学　年
学校
年
－
電話番号（　）　－
お友達・先輩・後輩紹介キャンペーン
河合塾記入欄
ご利用のキャンペーンをお選びください　注）
河合塾生の方は学籍番号を、春期講習受講生の方は受講番号
をご記入ください。
受講番号は、会費お支払い後にお届けする「手続完了のお知ら
せ」に記載しています。
受付校舎
受付日
受付者
学番記入
確認者
お友達と一緒に講習受講！キャンペーン
36601
■注意事項必ずお読みください
●お友達・先輩・後輩紹介キャンペーンのご利用は、校舎窓口でのお申し込みのみ有効です。インターネット・電話での
お申し込みではご利用になれません。
●「紹介される方」が利用できる「お友達・先輩・後輩紹介カード」は１枚限りです。
●兄弟・姉妹へのご紹介にはご利用になれません。
●「紹介される方」が春期講習の受講申込を済まされている場合はご利用になれません。
■本キャンペーンお問い合わせ先
本
郷
校
0120-191-057
秋葉原館＊
自由が丘現役館＊
吉祥寺現役館＊
調布現役館＊
立
川
校
町
田
校
厚木現役館＊
（東大専門特化校舎）
■中高一貫校生対象MEPLOを設置
麹
町
校
新
宿
校
池袋校（西校舎）
池袋校（南校舎）
0120-192-599
0120-198-520
0120-198-630
0120-198-660
0120-192-115
0120-192-156
0120-192-710
0120-192-280
0120-198-640
0120-198-650
0120-192-760
藤
沢
館＊
横
浜
校
あざみ野館＊
金沢文庫現役館＊
大
宮
校
南浦和現役館＊
川越現役館＊
0120-192-505
0120-192-159
0120-192-770
0120-198-142
0120-192-720
0120-192-540
0120-192-780
0120-192-050
柏
校
0120-192-730
松戸現役館＊
0120-192-840
津田沼校
＊
0120-192-740
千葉現役館
0120-192-552
水
戸
校
0120-327-414
美術研究所（新宿）
池袋教室・立川教室／河合塾Wings各教室＊
※
（学）
河合塾主催。
ただし、
＊は
（株）
河合塾進学研究社主催。
「個人情報の保護に関する事項」について
河合塾グループは、ご記入いただいた個人情報を厳重に取り扱い、適正な個人情報の管理を実施します。
①利用目的　塾生であることの確認、ならびに本人確認のための照合と図書カード送付のため
②中学生以下の方の個人情報の提供　ご本人が満14歳未満の方、もしくは幼児から中学生までのサービスで、個人情報を河合塾グループに
ご提供される際は、必ずその保護者の方の同意のもとでご提供ください。
③個人情報管理責任者　（学）河合塾各校舎長および首都圏小中学生事業部長、（株）河合塾進学研究社主催各校舎責任者および首都圏Wings事業部長
④個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先
・
（学）河合塾、（株）河合塾進学研究社主催各校舎／フリーダイヤル：上記参照
・（学）
河合塾主催　池袋・立川教室…（学）河合塾　首都圏小中学生事業部　首都圏小中事業チーム／電話：０３-６８１１-５５４２
（株）河合塾進学研究社　首都圏Wings事業部／電話：０３-5957-1274
・
（株）河合塾進学研究社主催　河合塾Wings各教室…
※お問い合わせの際にいただく個人情報は、お問い合わせへの対応のみに利用いたします。
切り取り線　✂
★2016年度春期講習申込書と一緒に校舎窓口にご提出ください。
2016年度春期講習
裏
お友達・先輩・後輩紹介カード ○
個人情報の取得・利用目的については上記の
「個人情報の保護に関する事項について」
をご覧いただき、ご同意のうえ本券を
ご提出ください。なお、紹介する方・紹介される方が中学生の場合は、保護者の方にも上記をご覧いただき、保護者用の欄
にご同意のチェックとご署名
（自署）
をお願いします。
【紹介される方（キャンペーンⒶ春期講習新規申込者／キャンペーンⒷ2人目講習申込者）】
〈申込者本人（必須）〉
個人情報の取り扱いについて、 □
同意します　□ 同意しません
〈保護者の方（紹介される方が中学生の場合必須）〉
個人情報の取り扱いについて、 □
同意します　□ 同意しません
保護者
（自署）
⬅必ず ✓
（チェック）
を入れてください。
なお、本券利用にあたっては、同意されることを前提とします。
⬅紹介される方が中学生の場合のみ
※
（フリガナ）
受講番号
氏　名
立
学校名
住　所
窓口申込のみ
（チェック）
を入れてください。
⬅必ず ✓
なお、本券利用にあたっては、同意されることを前提とします。
〒　学校
2016年4月
学　年
年
－
電話番号（　）　－
お友達・先輩・後輩紹介キャンペーン
お友達と一緒に講習受講！キャンペーン
河合塾記入欄
ご利用のキャンペーンをお選びください　※は記入不要
受付校舎
受付日
受付者
学番記入
確認者

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