受験番号 ※記入しないで下さい。 平成29年度 入 学 願 書 平成 28 年 月 日 一般社団法人エル・チャレンジ L's College おおさか 校長殿 写真 L's College おおさかへの入学を希望します。 ふりがな 履歴書用写真 (40mm×30mm) 以上で顔が分か る正面から写し たものを貼付し て下さい。 男 ・ 女 氏 名 生年月日 年 月 日生（ 歳） 知的障がい（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ） 本 障 が い その他（ ） 人 〒 療育手帳または精神障害者保健福祉手帳 有 ・ 無 ・ 申請中 ・ 申請予定 現 住 所 連 絡 先 最終学歴 学校名 氏 名 保 護 者 現 住 所 ま た は 保 連 絡 先 証 人 年 卒業・中退 卒業見込み 本人との続柄 〒 携帯電話 ※ 入学願書が届きしだい、受験票を送付させていただきます。もし、10日を経過しても受験票が 届かない場合、事故の可能性がありますのでお問合せください。 ※ 入学検査を辞退される場合は、必ずご連絡ください。 ※ その他、ご不明な点がありましたらご遠慮なくお問合せください。 ※ 願書受付までに間に合わない場合はご連絡ください。 送付先/問い合わせ先 一般社団法人エル・チャレンジ L's College おおさか 〒556-0027大阪府大阪市浪速区木津川2丁目3-8 Ａ’ワーク創造館1階 ℡:06-6561-7730 FAX：06-6561-7733 MAIL：[email protected]
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