記 載 要 領 ・ 添 付 書 類 １『委託契約等に係る競争入札参加 資格審査申請書』 第１号様式 (1) 「 申 請者 」 欄は 、申 請 者 が法 人 であ る 場合 は 「 本社 又 は主 た る営 業 所 の代 表 者名 」 個 人 営 業者 で ある 場 合は 「 経 営者 名 」と し 、必 ず 「 実印 」 を押 印 して く だ さい 。 (2) 「 １ 新 規・ 継続 の 区 分」 欄 は、 該 当す る 番 号に ○ 印を し てく だ さ い。 (3) 「 ２ 申 請業 務」 欄 は 、審 査 を希 望 する 業 務 の番 号 に○ 印 をし て く ださ い 。 なお、本市との契約に際して、支社等が本社・本店等から委任を受けて相手方と なる場合においては、その支社等が申請業務に必要とする営業の登録を受けている か 確 認 をし て くだ さ い。 （ 12の と お り） (4) 「 作 成 者 」 欄 に は 、 本 件 申 請 書 類 を 作 成 さ れ た 方 の 氏 名 を 記 載 し 、 認 め 印 を 押 印 し て く だ さい 。 提出 さ れた 申 請 書類 の 内容 に 不明 な 点 があ っ た場 合 に連 絡 い たし ま す。 ２『委託契約等に係る競争入札参加 資格審査調書』 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 別 添「 記 載例 」を 参 考 に記 載 して く ださ い 。 ①～③における「所在地」欄は、事務所等が共同ビル等にある場合は、その階又は 部屋 番 号等 ま で記 載 し てく だ さい 。 ①～③における「電話番号」欄は、当方から連絡させていただく際に、最も都合の 良い も のを 記 載し て く ださ い 。 「②本市との契約において代理権を有する支店・営業所等」 欄は、本市との契約に 際して、支社等が本社・本店等から委任を受けて相手方となる場合に、 その名称・所 在地等を記載してください。この場合、『委任状（第３ 号様式）』も必ず作成してい ただくことになります。また、指名通知等は、この欄に記載された支社等に対して行 い ま す （② 欄 に記 載 が な い 場 合は ① 欄の 本 社・ 本 店 等に 対 して 行 いま す 。 ）。 「③静岡市又は静岡市周辺に設けられた代理権を有しない支店、営業所、出張所、 連絡所（②を除く）」欄は、②欄の記載の有無にかかわらず、該当する営業所がある 場合に、その内容を記載してください。該当するものが複数ある場合には、「ほか● 箇所 」 と記 載 のう え 、 適宜 別 紙を 作 成し て く ださ い 。 ④ 、⑤ 、 ⑥、 ⑫、 ⑬ の 営業 年 数は 申 請日 現 在 で記 載 して く ださ い 。 消費税額の扱いについて、格付けを設けている業務もあることから公平な判定を期 す た め 、消 費 税 額 を含ま な い 額 で作 成 して くだ さ い 。 財務諸表等において、税抜方式を採用している方は、添付される財務諸表等に記載 された数字をそのまま御記入ください。税込方式を採用している方は、消費税相当額 を 除 い た 数 字 を用 いて、 ２ 号 様式 を 作成 し てく だ さ い。 「 ⑦自 己 資本 の額 」 中 の各 項 目は 、 次に よ り 記載 し てく だ さい 。 記 載 資本金 純資産合計 ※ 第２号様式 す る 項 目 財 務 諸 表 の 記 載 元 貸借対照表・純資産の部の「資本金」 貸借対照表・純資産の部の「純資産合計」 た だ し、 記 載に 当 た って は 、千 円 未満 は 切 り 捨 て とし て くだ さ い （⑧ ～ ⑪も 同 様） 。 (9) 「⑧営業設備額」中の各項目の「計」欄は、次により記載していただくとともに、 「各 業 務」 ご との 内 訳 を記 載 して く ださ い 。 記 載 す る 項 目 「機械及び装置」 「車両運搬具」 「工具・器具備品」 (10) 財 務 諸 表 の 記 載 元 貸借対照表・資産の部の「機械装置」 貸借対照表・資産の部の「車両運搬具」 貸借対照表・資産の部の「工具器具備品」 「 ⑨ 流動 比 率」 中 の 各項 目 は、 次 によ り 記 載し て くだ さ い。 記 載 す る 項 目 財 務 諸 表 の 記 載 元 「流動資産」 貸借対照表・資産の部の「流動資産」 「流動負債」 貸借対照表・負債の部の「流動負債」 (11) 申請者が個人で「申告」をしている場合で、『資産負債調べ』や『収支計算書』 等 を作成していない場合は、「⑦自己資本の額」、「⑧営業設備額」、「⑨流動比率」 の 欄 は 、内 容 が確 認 でき な い ため 、 記入 し ない で く ださ い 。 (12) 「 ⑩ 年 間 平 均 契 約 実 績 高 （ 会 社 全 体 ） 」 の 「 計 」 欄 は 、 該 当 す る 財 務 諸 表 の 「 損 益 計算書」中の「売上高」の金額を記載してください。また、各「業務別」の内訳を記 載 し て くだ さ い。 (13) 「 ⑪ 年 平 均 契 約 実 績 高 （ 静 岡 市 内 の 営 業 所 の 合 計 ） 再 掲 」 は 、 静 岡 市 内 の 営 業 所 等 に つ い て 、 (12)と 同 様 に 計 及 び 各 「 業 務 別 」 の 内 訳 を 記 載 し て く だ さ い 。 な お 、 静 岡 市内に営業所（本社を含む）が複数ある場合はそれらを合計したもの を記載してくだ さい 。 静岡 市 内に 営 業 所等 が 無い 場 合に は 記 載は 不 要で す 。 (14) 「 ⑭ 会社 全 体の 従 事 者数 」 は、 申 請時 に お ける 各 業務 ご との 従 事 者（ 実 人員 ） を記 載 し て く だ さ い （ こ の 場 合 、 １ か 月 に 10日 以 上 従 事 し て い る 人 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。 ⑮も 同 じ。 ） 。 (15) 「 ⑮ 静 岡 市 内 の 営 業 所 の 従 事 者 数 」 は 、 記 載 欄 の 区 分 に 従 い 、 申 請 日 に お け る 各 業 務ご と の資 格 者及 び 資 格を 有 して い ない そ の 他従 事 者 の 数 を記 載 し てく だ さい 。 (16) 「 ⑯ 本 市 と 契 約 相 手 方 と な る 本 社 ・ 支 店 ・ 営 業 所 の 建 築 物 に お け る 衛 生 的 環 境 の 確 保に関する事業の登録」については、現在有効な登録を有する場合に、その登録番号 と 期 間 を記 載 して く ださ い 。 (17) 「 ⑲ 静 岡 市 内 の 営 業 所 の 警 備 員 指 導 教 育 責 任 者 の 専 任 ・ 兼 任 区 分 」 は 、 静 岡 市 内 の 営業所の指導教育責任者として選任されている者が、当該営業所の専任である場合は 「専任」に、静岡県公安委員会の承認を得て他の営業所の指導教育責任者が兼任して い る 場 合は 「 兼任 」 にそ れ ぞ れ○ 印 を付 け てく だ さ い。 ３ 『 委 任 状』 （ 第 ３号 様 式 ） (1) 認 定 期 間 を 通 じ て 、 支 店 ・ 営 業 所 等 に 入 札 、 見 積 り 、 契 約 締 結 、 復 代 理 人 の 選 任 、 契 約 代 金の 請 求及 び 受領 等 の 権限 を 委任 す る場 合 に 作成 し てく だ さい 。 (2) 受 任者 は 『入 札参 加 資 格審 査 調書 （ 第２ 号 様 式） 』 の② に 記載 さ れ た方 と なり ま す。 (3) 委 任 者 に つ い て は 実 印 を 、 受 任 者 に つ い て は 、 支 店 長 印 、 営 業 所 長 印 等 公 印 を 押 印 し て く ださ い 。 ４ 『 使 用 印鑑 届 』 （第 ４ 号 様 式 ） (1) 静 岡 市 と の 契 約 等 に 際 し て 使 用 す る 印 を 、 実 印 と は 別 に 定 め て い る 場 合 に 作 成 し て く だ さ い。 (2) 『 委 任 状 』 （ 第 ３ 号 様 式 ） を 作 成 し て い る 場 合 は 「 受 任 者 印 」 と 同 一 に し て く だ さ い。 (3) 「 代 表 者 印 」 （ 丸 印 ） は 必 ず 、 「 事 業 所 印 」 （ 角 印 ） は 使 用 す る 場 合 に 届 け 出 て く ださい。 ５ 『 営 業所 一 覧』（ 第 ５ 号 様 式 ） (1) 申 請日 現 在の 支社 ・ 支 店・ 営 業所 等 につ い て 記載 し てく だ さい 。 (2) 別 途 御 提 出 い た だ く 「 会 社 概 要 」 等 の パ ン フ レ ッ ト に 、 こ れ ら が 記 載 さ れ て い る 場 合は、「別添会社概要のとおり」等と記載し、営業所等の記載は省略していただいて か ま い ませ ん 。 ６ 『 業務 別 調査 票 』 (1) 建 築 物環 境 衛生 管理 業 務 （５ 業 務） 、 人的 警 備 業務 を 申請 す る場 合 本市と契約相手方となる本社又は支店、営業所等が静岡市内にある場合は、申請 業 務 に つい て 該当 す る調 査 票 を 使 用 し、 記 載し て く ださ い 。 なお、建築物環境衛生管理業務の調査票は、５業務とも同一様式ですが、 複数の業 務 に つ いて 申 請す る 場合 は 、 業務 ご とに 調 査 票 を 作 成し て くだ さ い。 ※ 契約実績件数（下請件数は除く。）については、直前決算年度１年間分の件数 を 記 載 して く ださ い 。 (2) 電 算 業 務 、 下 水 道 処 理 施 設 維 持 管 理 業 務 、 物 品 等 及 び 仮 設 建 物 の 借 入 れ 、 運 転 手 付 バ ス の 借入 れ を申 請 する 場 合 各業 務 の状 況 を、 会 社 全体 に つい て 該当 す る 調査 票 を使 用 し、 記 載 して く ださ い 。 なお、下水道処理施設維持管理業務、物品等及び仮設建物の借入れ、運転手付の バスの借入れの調査票は、３業務とも同一様式ですが、複数の業務について申請す る 場 合 は、 業 務ご と に調 査 票 を作 成 して く ださ い 。 また、物品等及び仮設建物の借入れの業務を申請する場合、契約業務名又は物品 等及び仮設建物の名称の欄に、具体的な物品等及び仮設建物の名称（コンピュータ 機 器 、 プレ ハ ブな ど ）を 記 載 して く ださ い 。 ※ 契約実績件数（下請件数は除く。）については、直前決算年度１年間分の件数 を 記 載 して く ださ い 。 (3) 下 水 汚 泥処 理 業務 を 申 請す る 場合 業務 の 状況 を 、会 社 全 体に つ いて 該 当す る 調 査票 を 使用 し 、記 載 し てく だ さい 。 ※ 契約実績件数（下請件数は除く。）については、直前決算年度１年間分の件数 を 記 載 して く ださ い 。 ７ 『 資 格 者一 覧 』 (1) 建 築 物 環境 衛 生管 理 業 務（ ５ 業務 ） 、 人 的 警 備業 務 を申 請 する 場 合 本市と契約相手方となる本社又は支店、営業所等の資格者について、 申請業務につい て該当する調査票を使用し、申請日現在、資格を保有している方の氏名、資格の種類、 交 付 年 月日 、 交付 番 号、 有 効 期間 等 を記 載 して く だ さい 。 (2) 消 防 用 設備 等 保守 点 検 業務 を 申請 す る場 合 本市と契約相手方となる本社又は支店、営業所等 の資格者について、申請業務につい て該当する調査票を使用し、申請日現在、資格を保有している方の氏名、資格の種類を 記 載 し てく だ さい 。 なお、消防設備士免状については、甲種、乙種の第何類まで、消防設備点検資格者免 状 に つ いて は 、１ 種 、２ 種 の 別ま で 記載 し てく だ さ い。 (3) ７ (1)・ (2)の 共 通 の 注 意 事 項 と し て 、 資 格 者 は 、 申 請 者 が 直 接 雇 用 し て い る 方 （ 役 員 を含む。）でかつ専属の方（他社や他営業所等と兼務をしていない。） のみを記載して く だ さ い。 事 業協 同 組合 は 、 組合 員 にお い て所 属 し てい る 方と し ます 。 ま た 講 習等 を 再受 講 せず 有 効 期限 が 切れ て いる 方 は 、記 載 しな い でく だ さ い。 内容に疑義があると本市担当者が判断した場合（例えば他申請 者と資格者が重複して いる場合など）、免状等の写しとは別に、資格者一覧に記載された方の健康保険証等の 雇用の確認ができる資料（個人情報を含む。）を追加で提出していただくことがありま す。 ８ 『 商 業 登記 簿 謄 本』 又 は 『 身 分証 明 書 』と 『 登 記 事 項証 明 書 』 （ コ ピ ー 可 ） (1) 申 請者 が 法人 であ る 場 合 所 在 地 の法 務 局が 発 行す る 『 商業 登 記簿 謄 本』 を 添 付し て くだ さ い。 (2) 申 請者 が 個人 であ る 場 合 本籍地の市区町村長が発行する『身分証明書』と東京法務局が発行する『登記事項 証 明 書 』（ 登 記さ れ てい な い こと の 証明 書 ） を 添 付 して く ださ い 。 ただ し 、申 請 者が 外 国 人の 方 の場 合 は、 『 登 記事 項 証明 書 』の み 添 付し て くだ さ い。 ※ い ず れの 場 合も 、 証 明日 か ら３ か 月以 内 の もの を 添付 し てく だ さ い。 ９ 『 財 務 諸表 等 』 ※申 請 者 の 営 業 期 間 が ２ 年 間 に 満 た な い 場 合 は 、 １ か 年 分 で 構 い ま せ ん 。 (1) 申 請 者が 法 人 であ る 場 合 申請日直前に終了している事業年度及びそ の前年度（直近２か年度分）の『貸借対 照表』・『損益計算書』・『株主資本等変動計算書』・『個別注記表（貸借対照 表・損益計算書・株主資本等変動計算書の注記事項 が確認できるもの）』の写しを 各 期 ご と添 付 して く ださ い 。 (2)申 請 者が 個 人で ある 場 合 ① 「 青 色申 告 」を し てい る 場 合 直 近 ２ か年 分 の申 告 書の 『 資 産負 債 調べ 』 の写 し を 添付 し てく だ さい 。 ② 「白 色 申告 」 をし て い る場 合 直 近 ２ か年 分 の『 収 支計 算 書 』等 の 写し を 添付 し て くだ さ い。 ③ 申請者が個人で「申告」をしている場合で、かつ『資産負債調べ』や『収支計算 書 』 等 を作 成 して い ない 場 合 写しの添付は必要ありませんが、第２号様式中、「⑦自己資本の額」、「⑧営業設 備 額 」 、「 ⑨ 流動 比 率」 の 欄 は 記 入 しな い でく だ さ い。 10 『 印 鑑 証明 書 』 （コ ピ ー 可 ） (1) 申 請者 が 法人 であ る 場 合 所 在 地 の法 務 局が 発 行す る 「 代表 者 印」 の 印鑑 証 明 書を 添 付し て くだ さ い 。 (2) 申 請者 が 個人 であ る 場 合 住 所 地 の市 区 町村 長 が発 行 す る「 本 人」 の 印鑑 証 明 書を 添 付し て くだ さ い 。 ※ いず れ の場 合 も、 証 明 日か ら ３か 月 以内 の も のを 添 付し て くだ さ い 。 11 『 納 税 証明 書 』 （コ ピ ー 可 ） (1) 申 請者 が 法人 であ る 場 合 ① 静 岡 市内 に 本社 又 は支 店 、 営業 所 等を 置 く場 合 静岡市発行の法人市民税及び固定資産税並びに税務署発行の消費税及び地方消費税の 納 税 証 明書 （ 未納 税 額の な い 証明 ： その ３ （又 は そ の３ の ３） ） を添 付 し て下 さ い 。 ② 静岡 市 内に 本 社又 は 支 店、 営 業所 等 を置 か な い場 合 税務署発行の消費税及び地方消費税（未納税額のない証明用：その３（又はその３の ３ ） ） のみ を 添付 し てく だ さ い。 (2) 申 請者 が 個人 であ る 場 合 ① 住 所 地が 静 岡市 内 の場 合 静岡市発行の個人市民税及び固定資産税並びに税務署発行の消費税及び地方消費税の 納 税 証 明書 （ 未納 税 額の な い 証明 用 ：そ の ３） を 添 付し て くだ さ い。 ② 住 所 地が 静 岡市 外 の場 合 税務署発行の消費税及び地方消費税（未納税額のない証明用：その３）のみを添付し て く だ さい 。 (3) 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 税 証 明 書 （ 未 納 税 額 の な い 証 明 用 ： そ の ３ （ 又 は そ の ３ の ３））以外は、直近２か年度分を添付してください。（※直近２か年度分：法人市民 税納税証明書については、決算期により証明される直近２か年度分。固定資産税納税 証 明 書 につ い ては 、 前年 度 分 及び 前 々年 度 分。 ） ※ いず れ の場 合 も、 証 明 日か ら ３か 月 以内 の も の を 添 付し て くだ さ い 。 12 『 営 業 上必 要 と され る 許 認 可 等』 下記の業務について申請される方は、右欄に掲げる認定証等の写し（人的警備業務につ いては、本社等主たる営業所についてのもの、その他の業務は、 本市と契約相手方となる 本 社 又 は支 店 、営 業 所等 に つ いて の もの ） を添 付 し てく だ さい 。 例えば、静岡支店を契約相手方とする場合、建築物空気環境測定業務は、静岡支店の登 録証明書を、消防用設備等保守点検業務は、静岡支店所属の消防設備士、消防設備点検資 格 者 の 免状 を 、 人的警備業務は、本社の 警備業の「認定証」を添付してください 。 添付される写しについて、文字や写真が不鮮明で内容の確認ができないものや、有効期 限が過ぎているものなどは、再度提出していただくことになりますのでご注意ください。 業 務 建築物環境衛生管理監督業務 ※建築物清掃業務 添 付 書 類 建築物における衛生的環境の確保に関する法律に 基づく建築物環境衛生管理技術者免状 建築物における衛生的環境の確保に関する法律に 基づく建築物清掃業登録証明書又は建築物環境衛生 総合管理業登録証明書 建築物空気環境測定業務 建築物における衛生的環境の確保に関する法律に 基づく建築物空気環境測定業登録証明書又は建築物 環境衛生総合管理業登録証明書 建築物飲料水貯水槽清掃業務 建築物における衛生的環境の確保に関する法律に 基づく建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書 建築物ねずみ・こん虫等防除 業務 建築物における衛生的環境の確保に関する法律に 基づく建築物ねずみ・こん虫等防除業登録証明書 人的警備業務 警備業法に基づく警備業の「認定証」 消防用設備等保守点検業務 ７『資 格者一 覧』に記 載され た方全 ての 消 防 設 備 士 免 状 （ 裏表 ） 、消 防 設備 点 検 資格 者 免状 な お 、(一財 )静 岡県 消防 設 備協 会の 点検 済表示 制 度 の登録を受けている場合は、表示登録会員証 下水道処理施設維持管理業務 下 水 道処 理施 設維 持 管理 業 者登 録規 程に 規 定す る 下 水道処理施設維持管理業者登録を証する書類 支社等が本社・本店等から委任を受けて契約相手 方 と な る 場 合 に お い ては 、 直近に提出した現況報告書 （ 営 業所 一覧 等） の写し も 必要 （記 載さ れてい る 営 業 所であること 下水汚泥処理業務 廃 棄 物の 処理 及び 清 掃に 関 する 法律 に規 定 する 汚 泥 の産業廃棄物処分業許可証 運転手付のバスの借入れ ※ 13 道 路 運送 法に 基づ く 一般 貸 切旅 客自 動車 運 送事 業 の 許可を受けていることを証する書類 建 築物 清 掃業 務 に つい て は、 事 業の 登 録 を受 け てい る 場合 の み 添付 し てく だ さい 。 『 会 社 概要 等 』 会社 概 要等 を 記載 し た パン フ レッ ト 等を 作 成 して い る場 合 は添 付 し てく だ さい 。 14-1『 暴 力 団 排除 に 関す る 誓 約 書 兼同 意 書 』 (1)「 誓 約 書兼 同 意書 」に 住 所 ・氏 名 等を 記 載し て く ださ い 。 (2) 申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 は 、 本 社 又 は 本 店 で 記 載 し 、 実 印 （ 登 録 印 ） を 使 用 し て く だ さい。 14-2『 役 員 等 氏名 一 覧』 詳しくは、記載例を参照してください。 (1) 申 請 者が 法 人であ る 場 合 商業登記簿謄本の役員に関する事項に記載されている役員全員を記載してください。委任して いる場合は、委任先の代表者（支店長、営業所長等）についても記載してください。 （2） 申 請 者 が個 人 であ る 場 合 誓約書に署名されている方の氏名、住所、性別、生年月日を記載してください。※役職名の欄 は記載不要です。 15 ◎ 『 個 別 注記 表 に 関す る 申 告 書 』 No９ の 提 出 書 類 の う ち 「 個 別 注 記 表 」 は 第 ２ 号 様 式 に お い て 契 約 実 績 高 等 の 金 額 が 消 費 税を含まない額で作成されているかを確認するための書類となりますが、「個別注記表」 に消費税等の会計処理に関する記載（税抜方式又は税込方式）がない場合に限り提出して く だ さ い。 『 事業 協 同組 合 』が 申 請 する 場 合 事業 協 同組 合 が申 請 す る場 合 は、 以 下の 書 類 を添 付 して く ださ い 。 （全 て 写し で 結構 で す 。） ・ 官 公需 適 格組 合 証 明書 ・ 役 員名 簿 ・組 合 員 名簿 ・ 定 款 ・ 官公 需 共 同受 注 規約 ・ 事 業 協同 組 合設 立 許可 の 証 明書 16 『 その 他 』 (1) 消 防 用設 備 等保 守 点 検業 務 を申 請 する 場 合 「 点検 希 望消 防用 設 備 等及 び 契約 実 績」 本市と契約相手方となる本社又は支店、営業所等 について、希望される設備欄に○ 印 を 記 入す る とと も に、 契 約 実績 数 を記 入 して く だ さい 。 ※ 契約実績件数（下請件数は除く。）については、直前決算年度１年間分の件数 を 記 載 して く ださ い 。 「消 防 用設 備 等製 造 メ ー カ ー 特約 店 ・代 理 店 調書 」 申請者について、消防用設備等製造メーカーとの間で、特約店・代理店契約等を締 結 し て いる と ころ が あり ま し たら 記 入し て くだ さ い 。 17 提 出に あ たっ て の注 意 事 項 (1) 提 出 部 数 は １ 部 、 フ ラ ッ ト フ ァ イ ル （ Ａ ４ 判 （ 縦 長 ・ ２ 穴 ） ） に 綴 じ 込 み 、 そ の お も て 表 紙 と 背 表 紙 に 「 平 成 27・ 28年 度 分 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 随 時 ） 《 申 請 者 名 》 」 と書 い て提 出 して く だ さい 。 な お 、 フラ ッ トフ ァ イル の 色 は何 色 でも 結 構で す 。 (2) 添 付 書 類 は 、 Ａ ４ 判 よ り も 大 き い 場 合 は Ａ ４ 判 に 縮 小 し て 、 ま た Ａ ４ 判 よ り も 小 さ い場合はＡ４判に拡大するか又はＡ４判の用紙に貼り付けてください。ただし、印鑑 証 明 書 は原 寸 のま ま とし て く ださ い 。 (3) 82円 切 手 を貼 付し 、 宛 先を 記 入し た 長形 ３ 号 の封 筒 を同 封 して く だ さい 。 (4) 送 付 先は 、 次の とお り で す。 〒 420-8602 静 岡 市 葵 区追 手 町５ 番 １号 静 岡 市 役所 財政 局 財 政 部 契 約 課 企 画係 宛 (5) 今 回 の 申 請 に よ る 資 格 認 定 の 有 効 期 間 は 、 認 定 の 日 の 翌 日 か ら 平 成 29年 ９ 月 30日 ま でです。
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