BizPortalワンタイム・カード払い戻し申込書
BizPortal 担当
TEL : 03-3345-2478
●ご返金までの流れ
「BizPortalワンタイム・カード払い戻し申込書」に必要事項をご記入のうえ、下記送付先に未使用の
「BizPortalワンタイム・カード」と「申込書」を同封しご送付ください。
※お手数ですが、送料はお客様でご負担ください。
※簡易書留など配送確認が可能な方法でご送付いただきますよう、お願いいたします。
弊社で書類とカードを確認のうえ、お客様のご指定口座にお振り込みいたします。
お振り込み手数料は弊社が負担いたします。お振り込み処理は2週間ほどかかります。
●お客様情報
お申し込み日
電話番号
フリガナ
年　月　日
氏名
印　ご住所
●ご返金先の銀行口座
金融機関名
支店名
フリガナ
口座名義
預金種類
普通　・　当座
口座番号
●ご返金先のゆうちょ銀行口座
フリガナ
口座名義
記号番号
●払い戻しカード情報
ワンタイムカード種別
BizPortalワンタイム・カード　500円券
BizPortalワンタイム・カード　1,000円券
額面
ご購入場所
払い戻し枚数
¥500
¥1,000
※「払い戻し枚数」欄に払い戻しを希望される枚数をご記入ください。
「個人情報保護方針」（http://www.rikei.co.jp/policy/privacy.html）をご一読いただき、内容にご同意のうえ、
お申し込みください。
●送付先
〒163-0535
東京都新宿区西新宿 1-26-2 新宿野村ビル35F
ＴＥＬ：03-3345-2478
株式会社　理　経　BizPortal 担当　行
弊社使用欄
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FAX送付先：045-470-1551