様式第６９号 事業所用家屋の貸付 事業所用家屋の貸付の異動 申告書 法 人 番 号 (居)所 平成 年 月 日 住 （所在地） 大分市長 殿 氏 名 （ 名 称 ） ㊞ 代 表 者 氏 名 ㊞ 電話番号 担当者氏名 地方税法第７０１条の５２第２項及び大分市税条例第１１６条の１１第１項又は同条第２項の規定 貸 付 け により、次のとおり事業所用家屋の の申告をいたします。 貸付の異動 所 在 地 対 象 と な る 事業所用家屋 （ 名 称 ） 棟 番 号 住 （ ） 番 総 床 面 積 ㎡ 所 貸 付 氏名又は名称 相 法人代表者氏名 手 事 業 種 目 対 専用部分床面積① 象床 事 共用部分床面積② 業面 所積 総 床 面 積 （①＋②） ㎡ ㎡ ㎡ 理由（該当するものを○で囲んでください） 新規 ・ 面積変更 ・ 解除 ・ その他 新規 ・ 面積変更 ・ 解除 ・ その他 新規 ・ 面積変更 ・ 解除 ・ その他 上記理由が生じた年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 備 考
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