スプリンクラー設備等の整備に係る補助対象面積確認シート（施設単位で別葉とし、必ず確認シートを作成し提出してください。
施設名
建物全体の総床面積
各階別床面積
実施主体
（別添２）
□：記入上の留意点
※１　各階に該当する事業種別の番号と面積を全て記入してください。
※２　該当する事業種別を〇で囲んでください。
※３　①または②の該当する方に〇を、①の場合は算定式を記入してください。
※１　事業専有面積
計　㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
階
階
階
階
階
事業種別　※２
補助対象は①～⑩です。
①特別養護老人ホーム
②介護老人保健施設
③認知症高齢者グループホーム
④軽費老人ホーム
⑤養護老人ホーム
⑥有料老人ホーム
⑦小規模多機能型居宅介護事業所
⑧複合型サービス事業所
⑨老人短期入所施設
⑩生活支援ハウス等
⑪通所介護事業所、認知症対応型通所介護事業所
⑫居宅介護支援事業所、訪問介護事業所
⑬病院、診療所、デイケア、訪問看護事業所
⑭通所リハビリテーション事業所
⑮住宅、アパート
⑯保育所、託児所、地域交流施設
⑰障害者GH等の障害者施設
⑱店舗（薬局他）
⑲その他（　）
計
専有部分(A)
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
共有部分(B)
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
計(C)=A+B
合計後に小数点以下
第1位を四捨五入
※３　共有部分の取扱い
①面積比按分して
協議に含めている
共有部分（Ｂ）
算出の計算式
②協議に含めて
はいない
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡ 対象事業の専有面積及び対象事業に係る共有面積以外は対象とならない。
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡

業務実績書・サービス拠点申告書

仕様書添付資料