四日市商工会議所 総務・会員サービス課 行 会議所受付印 ＦＡＸ：０５９－３５４－３７３７ 郵送：〒５１０－８５０１ 四日市市諏訪町２番５号 四日市商工会議所 健康診断サービス 申込書 申込日： 事業所名 所 在 地 Ｔ Ｆ Ｅ Ｌ Ａ 平成 年 月 日 Ｘ ご担当者名 役 職 名 受診希望医療機関 受診予定月 月 支払方法 受診される方を下記にご記入ください。 ふ り が な 受診者氏名 性別 性別 性別 受診コース 生 年 月 日 住 年 月 日 年 月 日 年 月 日 所 連絡先ＴＥＬ 胃直接撮影 生命共済制 度 備 考 加入 ・ 未加入 加入 ・ 未加入 加入 ・ 未加入 コース・ 口 コース・ 口 コース・ 口 ふ り が な 受診者氏名 性別 性別 性別 受診コース 生 年 月 日 住 年 月 日 年 月 日 年 月 所 連絡先ＴＥＬ 胃直接撮影 生命共済制 度 備 考 加入 ・ 未加入 加入 ・ 未加入 加入 ・ 未加入 コース・ 口 コース・ 口 コース・ 口 ※ ７名以上でお申込みの場合は、当用紙をコピーしてお申込みください。 ※ 胃の直接撮影は別途彫金が必要となります。（Ｄコースは受診価格に含みます） 日
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