高齢者総合センター 係 社会活動センター自主グループ登録票 (更新用) 申請年月日 平成 年 月 日 ( ) 平成 年 月 日 ( ) 団体名 設立年月日 構成人数 名 (申請時現在) 氏名 代表者名・連絡先 住所 電話番号 ( ) 氏名 指導者名・連絡先 住所 電話番号 ( ) 年間利用回数 回 利用延人数 名 1年間の活動報告 主任 センター長 所長
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