金沢大学入試情報開示請求書
請求日
平成２８年
月
日
※入試情報開示請求者は，不合格者に限ります。
フリガナ
氏
名
〒
－
連絡先
携帯番号等
生年月日
昭和・平成
－
年
入学試験年度
試験区分
－
月
日
平成２８年度
前期日程
後期日程
受験学域
学域
学域
学類
学類
学類
専攻
専攻
専攻
(医薬保健学域保健学類のみ記入）
金沢大学の受験番号
センター試験の受験番号
○太線の枠内を漏れなく記入してください。すべての必要事項を記入していなければ受け付けられません。
○前期日程・後期日程両方に関して請求する場合も，この１枚で請求することができます。返信用封筒も同
様です。
○請求は，5 月 31 日（火）までに郵送（必着）してください。
郵送先
〒920-1192 金沢市角間町 金沢大学学生部入試課入試情報係
必要書類等 ①金沢大学入試情報開示請求書（本書）
②平成 28 年度金沢大学受験票（前期日程・後期日程両方に請求する場合，両方の受験票
が必要です。
）
③返信用封筒（長形 3 号，３９２円分の切手を貼り，本人の郵便番号，住所，氏名を明記）
○簡易書留で試験成績を郵送します（請求受付後，１ヶ月程度）
。本学受験票も同封して返却します。
○詳細は，http://www.kanazawa-u.ac.jp/education/admissionをご覧ください。
受 理 日
大学記入欄
受付番号