様式 工事成績評価型技術評価点申告書（土木工事用） 及び 積算内訳書総括書 契約番号 201*00*** 工事件名 八王子市○○町土木工事 所 在 地 東京都八王子市○○町○○番地 名 称 ○○○○ 株式会社 代 表 者 代表取締役 ○○○○ 目次 １ 企業の技術力 …………………………………………… ｐ２～３ ２ 配置予定技術者の技術力 ……………………………… ｐ３～４ ３ 地域精通度・地域貢献度 ……………………………… ｐ５～６ ４ 技術評価点の合計 ……………………………………… ｐ６ ５ 積算内訳書総括書 ……………………………………… ｐ７ ・ 本申告書を記載するにあたり、必ず入札説明書を読んでから記入すること。 ・ 入札者は、東京電子自治体共同運営電子調達サービスにより入札書を送信する際に、本申告書及び 積算内訳書総括書（様式）を添付しなければならない。添付書類のファイル形式は、Ｍｉｃｒｏｓｏ ｆｔ Ｅｘｃｅｌ又はＰＤＦファイルとし、ファイル容量は、合計で３ＭＢ以下とすること。 なお、本申告書の記載事項については、変更をすることはできない。また、本申告書の記載事項と 事実に相違がある場合は、当該評価項目の内容を無効とし、評価点を０点とする。 ※記載例は、予定価格（税込）が「７５，６００，０００円」の工事案件の場合です。 1 様式 工事成績評価型技術評価点申告書（土木工事用） 企業の技術力（１） ※必ず公告及び入札説明書を読んで、すべての評価項目について記入してください 。 契約番号 201*00*** 業種 工事件名 八王子市○○町土木工事 名称 ○○○○ 株式会社 ○○工事 建設業許可番号 東京都知事 許可（特－○）第○○号 ※ 同種工事とは、「土木工事（道路舗装工事、橋りょう工事、河川工事、水道施設工事、 下水道施設工事及び一般土木工事）」とします。 ① 工事成績評定点（本市、同種工事） （過去３年間の２０００万円以上の工事・直近１件） ※ 実績のない場合は、工事件名の欄に「実績なし」と記入してください。 工事件名 本市の契約番号 工期 しゅん工日 業種 ○○道路舗装工事 コリンズ登録番号 ○○○○○○○○○○ 201*00*** 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 25,920,000 円 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請負金額（税込） 道路舗装 工事 工事成績評定点 78 点 工事成績評定点 （該当番号の□をチエック （ㇾ）する） 85点以上 ⇒ 11点 84点 ⇒ 10点 83点 ⇒ 9点 82点 ⇒ 8点 81点 ⇒ 7点 80点 ⇒ 6点 79点 ⇒ 5点 78点 ⇒ 4点 77点 ⇒ 3点 76点 ⇒ 2点 75点 ⇒ 1点 74点以下 ⇒ 0点 ① 工事成績評定点の評価点 4点 ② 同種工事の施工実績（同種工事、ＣＯＲＩＮＳ登録工事） （過去７年間３０００万円以上の工事） ※ 入札参加資格確認申請時に、契約書の写しを提出してください。 工事件名 ○○川整備工事 コリンズ登録番号 ○○○○○○○○○○ 本市の契約番号（該当の場合のみ） 工期 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 しゅん工日 145,800,000 円 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請負金額（税込） 業種 河川 工事 受注形態 特定ＪＶ（工事ごとのＪＶ） 発注者 東京都○○市 ＪＶ出資比率（該当の場合のみ） 60 ％ ＪＶ出資比率に乗じた請負金額（税込）（該当の場合のみ） 87,480,000 円 発注工事と同規模以上の施工実績あり 同種工事の官公庁実 績(該当番号の□をチ エック（ㇾ）する) ⇒ 3点 発注工事の予定価格の７５％以上、同規模未満の施工実績あり ⇒ 2点 発注工事の予定価格の５０％以上、７５％未満の施工実績あり ⇒ 1点 発注工事の予定価格の５０％未満の施工実績あり又は施工実績なし ⇒ 0点 ② 同種工事の施工実績の評価点 ③ 優良工事表彰の実績（同種工事） 3点 （過去３年間における本市、東京都又は国の表彰実績） ・ （＊）のある項目は、単価契約案件の実績を申告する場合のみ記入不要。 ※ 表彰状等の写しを、契約課に送付してください。 ※ 実績のない場合は、工事件名の欄に「実績なし」と記入してください。 工事件名 市道○号線道路改修工事 コリンズ登録番号 ○○○○○○○○○○ 本市の契約番号（該当の場合のみ） 201*00*** 工期（契約期間） 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 しゅん工日（＊） 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請負金額（税込）（＊） 48,600,000 円 業種 受賞日 平成 ○ 一般土木 工事 受注形態 年 ○ 月 ○ 日 発注者 本市で実績あり 過去３年間の同種工事の本市、東京都又は国の 優良工事表彰実績 （該当番号の□をチエック（ㇾ）する） 単独 東京都八王子市 ⇒ 2点 本市で実績ないが、東京都又は国で実績あり ⇒ 1点 実績なし ⇒ 0点 ③ 優良工事表彰の実績の評価点 2点 2 様式 工事成績評価型技術評価点申告書（土木工事用） 企業の技術力（２） ※必ず公告及び入札説明書を読んで、すべての評価項目について記入してください 。 契約番号 201*00*** 工事件名 八王子市○○町土木工事 名称 ○○○○ 株式会社 ○○工事 業種 建設業許可番号 東京都知事 許可（特－○）第○○号 ④ 改善指導の回数（減点項目） 過去１年間の改善計画書の提出回数（該当番号の□をチエック（ㇾ）する） ２回以上あり ⇒ －5点 １回あり ⇒ －3点 なし ⇒ 0点 ④ 改善指導の回数の評価点 0点 企業の技術力 ① ④ 4点 0点 + ② ＝ 小 計 3点 9点 + ③ 2 点 + 配置予定技術者の技術力（１） 配置予定技術者の氏名等（他の工事案件と重複不可） ※ 必ず、入札参加資格確認申請時に提出する配置予定技術者名簿と同一人を、記入してください。 氏名 住所 八王子 一郎 生年月日 八王子市○○町○○番地 ○○コーポ ２０１ 監理技術者証番号 000******** 取得年月日 昭和 ○年 ○月 ○日 平成 ○年 ○月 ○日 （過去３年間の本市工事成績の最高点） ⑤ 配置予定技術者の工事成績（同種工事、ＣＯＲＩＮＳ登録工事） ・ 途中交代した工事を除く。 ※ 実績のない場合は、工事件名の欄に「実績なし」と記入してください。 工事件名 ○○下水道更新工事 コリンズ登録番号 ○○○○○○○○○○ 本市の契約番号 201*00*** 工期 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 しゅん工日 57,240,000 円 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請負金額（税込） 業種 下水道施設 工事 工事成績評定点 74 点 役割（該当番号の□をチエック（ㇾ）する） 監理技術者 主任技術者 現場代理人 ８５点以上 ⇒ 3点 同種工事で監理（主任）技術者、現場代理人とし ての本市の工事成績（最高点） （該当番号の□をチエック（ㇾ）する） ８０点以上８５点未満 ⇒ 2点 ７５点以上８０点未満 ⇒ 1点 ７５点未満又は実績なし ⇒ 0点 ⑤ 配置予定技術者の工事成績の評価点 0点 3 様式 工事成績評価型技術評価点申告書（土木工事用） 配置予定技術者の技術力（２） ※必ず公告及び入札説明書を読んで、すべての評価項目について記入してください 。 契約番号 201*00*** 工事件名 八王子市○○町土木工事 名称 ○○○○ 株式会社 ○○工事 業種 建設業許可番号 東京都知事 許可（特－○）第○○号 ⑥ 配置予定技術者の施工経験（同種工事、ＣＯＲＩＮＳ登録工事） （過去５年間の施工経験） ・ 途中交代した工事を除く。 ※ 施工経験のない場合は、工事件名の欄に「経験なし」と記入してください。 工事件名 ○○下水道更新工事 コリンズ登録番号 ○○○○○○○○○○ 本市の契約番号（該当の場合のみ） 201*00*** 工期 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 しゅん工日 57,240,000 円 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請負金額（税込） 業種 下水道施設 工事 発注者 東京都八王子市 役割（該当番号の□をチエック（ㇾ）する） 監理技術者 主任技術者 現場代理人 発注工事と同規模以上の施工経験あり 配置予定技術者の施 工経験 (該当番号の□をチ エック（ㇾ）する) ⇒ 3点 発注工事の予定価格の７５％以上、同規模未満の施工経験あり ⇒ 2点 発注工事の予定価格の５０％以上、７５％未満の施工経験あり ⇒ 1点 発注工事の予定価格の５０％未満の施工経験あり又は施工経験なし ⇒ 0点 ⑥ 配置予定技術者の施工経験の評価点 2点 ⑦ 若手技術者の育成 ・ 満年齢４０歳未満の若手技術者の配置を対象とする。 ・ 若手技術者（配置予定技術者）を指導補助する専任指導技術者（現場代理人）を配置した場合、本市の工事成績 により加点する。（ただし、過去３年間の同種工事の工事成績最高点が若手技術者より優れている場合に限る） ※ 若手技術者又は専任指導技術者を配置しない場合は、氏名の欄に「配置なし」と記入してください。 氏名【若手技術者】 生年月日 昭和 ○ 八王子 一郎 年 ○ 月 ○ 日 満年齢（開札時） ⑤配置予定技術者（若手技術者）の本市の工事成績（最高点） 工事成績評定点 氏名【専任指導技術者】 高尾 二郎 生年月日 昭和 ○ 年 ○月 37 歳 74 点 ○日 住所 八王子市○○町○○番地 ○○マンション ３号棟－１００１号室 工事件名 ○○通り道路整備工事 コリンズ登録番号 ○○○○○○○○○○ 本市の契約番号 201*00*** 工期 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 しゅん工日 68,472,000 円 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請負金額（税込） 業種 一般土木 工事 工事成績評定点（最高点） 83 点 役割（該当番号の□をチエック（ㇾ）する） 監理技術者 主任技術者 若手技術者の配置 （該当番号の□をチエック （ㇾ）する） 現場代理人 若手技術者を配置し、８０点以上の専任指導技術者 の配置あり ⇒ 3点 若手技術者を配置し、７５点以上８０点未満の専任 指導技術者の配置あり ⇒ 2点 若手技術者を配置し、７５点未満の専任指導技術者 の配置あり又は若手技術者のみ配置あり ⇒ 1点 配置なし ⇒ 0点 ⑦ 若手技術者の育成の評価点 配置予定技術者の技術力 ⑤ 0点 3点 + ⑥ 2点 4 + ⑦ ＝小計 3点 5点 様式 工事成績評価型技術評価点申告書（土木工事用） 地域精通度・地域貢献度（１） ※必ず公告及び入札説明書を読んで、すべての評価項目について記入してください 。 契約番号 201*00*** 工事件名 八王子市○○町土木工事 名称 ○○○○ 株式会社 ○○工事 業種 建設業許可番号 東京都知事 許可（特－○）第○○号 「地域精通度」 ⑧ 競争入札参加資格における登録営業所の所在地 ・ 建設業許可を受けた営業所であること。 ・ 支店、営業所等は本市の「準市内業者の認定基準」を満たしていること。 市内に本店あり ⇒ 2点 本店又は支店、営業所等の八王子市内所在の有無 （該当番号の□をチエック（ㇾ）する） 市内に支店、営業所等あり ⇒ 1点 市内に拠点なし ⇒ 0点 ⑧ 競争入札参加資格における登録営業所の所在地の評価点 2点 「地域・社会貢献度」 ⑨ 緊急工事又は単価契約工事等の契約実績 （過去５年間の本市の緊急工事、単価契約の実績） ・ 緊急工事は、１３０万円以上の工事・修繕（同種工事に限らない）の実績を評価対象とする。 ・ 単価契約は、道路維持・交通安全施設維持・下水道取付管等新設工事、道路照明灯修繕、 水路しゅんせつ・除雪委託の実績を評価対象とする。 ・ （＊）のある項目は、緊急工事の実績を申告する場合のみ記入する。単価契約案件は記入不要。 ※ 実績のない場合は、工事件名の欄に「実績なし」と記入してください。 工事件名 ○○工事（単価契約） 本市の契約番号 201*00*** コリンズ登録番号（＊） 契約締結日（単価契約のみ） 緊急工事／単価契約 単価契約 平成 ○ 年 工期（契約期間） 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ しゅん工日（＊） 平成 年 月 日 請負金額（税込）（＊） 業種 一般土木 工事 実績あり ⇒ 1点 過去５年間の本市の契約実績 （該当番号の□をチエック（ㇾ）する） 実績なし ⇒ 0点 ⑨ 緊急工事又は単価契約工事等の契約実績の評価点 ⑩ 若年者の雇用状況 ○月 日 ○日 円 1点 （過去１年間における若年者（満年齢３０歳未満）の新規正規雇用） ※ 健康保険被保険者証の写し等を、契約課に送付してください。 ※ 若年者雇用の該当がない場合は、氏名の欄に「雇用なし」と記入してください。 氏名 住所 生年月日 入社年月日 浅川 花子 八王子市○町○番○号 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 該当者の雇用形態（該当番 号の□をチエック（ㇾ）す る） 日 満年齢（現在） 日 満年齢（入社時） 正社員 24 歳 23 歳 その他（雇用形態を下記に具体的に記入） あり（自社以外は除く） 該当者の過去の在職期間 （該当番号の□をチエック（ㇾ）する） なし 過去１年間の若年者（満年齢３０歳未満）の新規正規雇用 （３か月以上）の有無（該当番号の□をチエック（ㇾ）する） ⑩ 若年者の雇用状況の評価点 5 雇用あり ⇒ 1点 雇用なし ⇒ 0点 1点 様式 工事成績評価型技術評価点申告書（土木工事用） 地域精通度・地域貢献度（２） ※必ず公告及び入札説明書を読んで、すべての評価項目について記入してください 。 契約番号 201*00*** 工事件名 八王子市○○町土木工事 名称 ○○○○ 株式会社 ⑪ ・ ・ ・ ・ ○○工事 業種 建設業許可番号 東京都知事 許可（特－○）第○○号 環境配慮への取組状況 ＩＳＯ１４００１の認証取得 エコアクション２１の認証・登録 エコステージ（ステージ２以上）認証 ＫＥＳ・環境マネジメントシステム・スタンダード（ステップ２以上）の認証 ※ 登録証の写し等を、契約課に送付してください。 いずれかの取得あり ⇒ 1点 環境マネジメントシステム取得の有無 （該当番号の□をチエック（ㇾ）する） ⑪ 環境配慮への取組状況の評価点 地域精通度・地域貢献度 ⑧ 2点 ⑪ 1点 + ＝ ⑨ 小計 いずれも取得なし ⇒ 0点 1点 1点 5点 + ⑩ 1点 技 術 評 価 点 の 合 計 ①～⑪の技術評価点 ① 4 ④ 0 ⑦ 3 ⑩ 1 点 点 点 点 + + + + ② ⑤ ⑧ ⑪ 3 0 2 1 点 点 点 点 + + + ＝ ③ ⑥ ⑨ 合計 2 2 1 19 点 + 点 + 点 + 点 ①契約課ＣＫ ②契約課ＣＫ 6 様式 積算内訳書総括書 所 在 地 東京都八王子市○○町○○番地 名 称 ○○○○ 株式会社 代 表 者 代表取締役 ○○○○ 契約番号 201*00*** 工事件名 八王子市○○町土木工事 直接工事費 ○○，○○○，○○○ 円 共通仮設費 ○，○○○，○○○ 円 現場管理費 ○，○○○，○○○ 円 一般管理費 ○，○○○，○○○ 円 発生材（品）売却費 円 円 工事価格計 消費税及び 地方消費税相当額 工事請負費（合計） ○○，○○○，○○○ 円 ○，○○○，○○○ 円 ○○，○○○，○○○ 円 ・ 入札者は、東京電子自治体共同運営電子調達サービスにより入札書を送信する際に、工事成績評価型技術 評価点申告書及び本総括書（様式）を添付しなければならない。添付書類のファイル形式は、Ｍｉｃｒｏ ｓｏｆｔ Ｅｘｃｅｌ又はＰＤＦファイルとし、ファイル容量は、合計で３ＭＢ以下とすること。 ・ 本総括書の書式については、工事成績評価型技術評価点申告書を含め１ファイルで添付できる場合に限 り、他の書式（積算ソフト等の総括書）でも有効とする。 7
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