児童神経科外来初診時問診票 PDF

当日はこの問診票とあわせて保険証、母子手帳をお持ちのうえ、
予約時間の２０分前に外来別館にお越し下さい。
予約時間の２０分前に外来別館にお越し下さい。
都立大塚病院児童精神科外来初診時問診票
記入者
続柄：本人・父・母・その他（
）
受診者の情報
生年月日：平成
フリガナ
氏名
年
月
日（
）歳
（男・女）
１、
来院されるのはどのような心配や問題のためでしょうか？
２、
心配や問題が始まった時期はいつ頃ですか？（
年
月頃あるいは
歳頃）
そのときの様子を簡単に記して下さい。きっかけとなるような出来事はありましたか？もしあれば
記入して下さい。
３、
次のうち当科に一番期待するものにチェックして下さい。
□診断
□療育
□検査
□相談（家族の対応の仕方） □診断書発行
□薬物治療
□相談（進学、学校関連）
□心理療法
□セカンドオピニオン
４、
□その他（
）
上記の心配や問題のことで今までに相談機関に相談したことはありますか？
歳
（
年生）
どこで
歳
（
年生）
どこで
今も相談中
５、
□転院希望
どこで
上記の心配や問題のことで今までに医療機関で治療を受けたことがありますか？
ある・ない
歳
（
年生）
どこで
通院した・入院した
歳
（
年生）
どこで
通院した・入院した
どこで
通院している・入院している
今も治療中
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６、
今までに発達検査（心理テスト）や脳波などの検査を受けたことがありますか？
７、
年（
歳）
検査名
年（
歳）
検査名
ご本人が生まれたときどこに住んでいましたか？
（
）都・道・府・県（
８、
）市・区・町・村
その後引っ越しをしましたか？
９、
年（
歳）
どこに
年（
歳）
どこに
年（
歳）
どこに
就学前に通所していた・しているところ（療育センター・保健所など）はありますか。
年（
歳）から
年（
歳）まで
年（
歳）から
年（
歳）まで
年（
歳）から
年（
歳）まで
１０、教育についてお聞きします。
幼稚園・保育園公立・私立
幼稚園・保育園・卒園
小学校
公立・私立
小学校（年生）・卒業
成績 □上 □中 □下
中学校
公立・私立
中学校（年生）
成績 □上 □中 □下
□普通学級
□ 通級指導教室
□特別支援学級
（□補助教員）併用
□情緒障害
□特別支援
学級
学校
□その他
部活動
習い事
１１、お母様が妊娠中の時のことについてお聞きします。何か問題はありましたか？
妊娠中毒症、切迫流産、妊娠中病気（
）
、妊娠中薬物使用、Rh 型不適合、
アルコール常用、喫煙、その他（
）
１２、出生時のことについて教えて下さい。
分娩場所（
在胎（
体重（
）
）週（
）日、
）ｇ、身長（
）ｃｍ、頭囲（
2/4
）ｃｍ、胸囲（
）ｃｍ。
分娩異常の有無（帝王切開、骨盤位、鉗子分娩、吸引分娩、早期破水、多胎（双子など）、臍帯巻絡（首
にへその緒が絡んでいた）
）
出生時の異常 □新生児仮死（アプガースコア１分（
）点、５分（
□けいれん、□酸素使用、□保育器使用（
）点）、
）日間。
新生児期の異常黄疸（なし、経過観察、光線療法、交換輸血）
１３、発達の様子を教えて下さい。
首が座った（
はいはい（
）ヶ月、寝返り（
）ヶ月、伝い歩き（
パパ、ママなどの簡単な言葉を使う（
二語文を話す（
）歳（
）ヶ月、お座り（
）ヶ月、
）ヶ月、一人歩き（
）歳（
）ヶ月。
）ヶ月、
）ヶ月。
１４、健診のときに何か問題を指摘されましたか？
１歳６か月健診（
）
３歳健診（
１５、
）
集団生活についてお聞きします。保育園・幼稚園・学校での問題であてはまるものがあればチ
ェックして下さい。
保育園・幼稚園・学校に行かない
対人関係がうまくいかない、友達ができない
集団行動ができない
学校でいじめられる
勉強が遅れている、授業についていけない
学校で暴力・暴言がひどい、級友をいじめる
集団生活、対人関係（家族以外の大人や子供との関わり）で心配なことがあればお書き下さい。
１６、療育手帳・愛の手帳をお持ちですか？
持っていない・持っている
（
）度（
年
月
日）発行
これ以降の項目はご家族のことについてお聞きします。プライバシーに関することですので、ご記入が
難しい場合には当日口頭でおっしゃって頂いてもかまいません。
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１７、ご家族についてお聞きします。
父
氏名
（
歳）（同居・別居（単身赴任を含む）
・離婚・死亡・行方不明）
氏名
（
歳）（同居・別居（単身赴任を含む）
・離婚・死亡・行方不明）
職業
学歴
持病
母
職業
学歴
持病
兄弟・姉妹（本人は
名前
人兄弟の
番目）
年齢
性別
1.
男・女
2.
男・女
3.
男・女
4.
男・女
5.
男・女
職業または学校
同居している人に○を付けて下さい。
父、母、継父、継母、兄弟・姉妹（
その他（
人）、（父方・母方）祖父、
（父方・母方）祖母、
）
同居されている方は本人を含めて合計何人ですか？（
）人
１８、ご家族・ご親戚で精神科や神経科へ通院歴・入院歴のある方、てんかんや知的障害のある方はい
ますか？いない・いる
１、（続柄
病名
）
（通院なし・通院していた・通院している・入院していた・入院している）
２、（続柄
病名
）
（通院なし・通院していた・通院している・入院していた・入院している）
３、（続柄
病名
）
（通院なし・通院していた・通院している・入院していた・入院している）
ご協力ありがとうございました。
本日お聞きした内容に関しては、児童青年精神医学の発展のため統計的なデータとして
扱われ様々な研究に利用されることがあります。しかし個人情報として外部に漏れることはありません。
別途当院での調査や研究にご協力をお願いする場合は、その旨をご本人・家族に詳しく説明致します。
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