カリキュラムコード・学習単位申請書 １．講習会等名称 ○○○講演会 ２．主 ○○研究会 or○○大学○○科、○○医会等 催 者 （代表者名）教授 ３．開 催 日 時 ４．会 場 平成２８年４月 名 ※５．企業共催有無 加 費 ○○○○ 印 ○ 1 日(金)１４時００分から１５時３０分まで ○○ホテル○○の間 or○○会館○○会議室 無 ６．参加予定者数 ７．参 ○○○○or 会長 本 日本医師会生涯教育講座 見 （様式２） ・ ３００ 無 料 有 企業名 ○○○会社 添付文書と同じ方の肩書、氏 名をご記入ください。押印も 忘れずにお願いします。 名 ・有 料 （ 円） ※８．カリキュラムコード・学習時間 カリキュラムコード 担当の先生とご相談の上、講演内容に 対応した各カリキュラムコードの学習 時 間 と 単 位 ( 最 小 単 位 30 分 0.5 単 位)、単位の合計をご記入ください。 学習時間 ７５ 単位 14：00～15：30 １．５ 単位 単位 単位 単位 単位 合 ※９．日本専門医機構認定申請 無 （平成 29 年 4 月 1 日以降の講演会より申請可） ・ 有 ※10.COI 開示有無 ・ 有 無 県医師会記入欄 連 所 認定№ 絡 １．５ 単位 窓口になられる方の連絡先をご 記入ください。こちらに認定文 書を送付いたします。 属 事 務 担 当 者 郵便番号住所 （記入不要） 電 先 計 話 番 号 メールアドレス 印 ○ （様式２） 日本医師会生涯教育講座 カリキュラムコード・学習単位申請書 １．講習会等名称 ２．主 催 者 （代表者名） ３．開 催 日 時 ４．会 場 平成 年 無 ・ ６．参加予定者数 加 日( ) 時 分から 時 分まで 名 ※５．企業共催有無 ７．参 月 印 ○ 費 有 企業名 名 無 料 ・有 料 （ 円） ※８．カリキュラムコード・学習時間 カリキュラムコード 学習時間 単位 単位 単位 単位 単位 単位 合 ※９．日本専門医機構認定申請 無 （平成 29 年 4 月 1 日以降の講演会より申請可） ・ 有 ※10.COI 開示有無 ・ 有 無 県医師会記入欄 連 所 認定№ 絡 単位 先 属 事 務 担 当 者 郵便番号住所 （記入不要） 電 計 話 番 号 メールアドレス 印 ○
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